Tóm tắt
Điều trị không phẫu thuật trong chấn thương kín và vết thương xuyên thấu có thể là một thách thức. Trong hai thập niên vừa qua, có một chuyển biến quan trọng từ điều trị phẫu thuật sang điều trị không phẫu thuật trong chấn thương. Việc áp dụng thường xuyên phương pháp điều trị bằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật (còn gọi là điều trị bảo tồn) đối với những trường hợp chấn thương tạng đặc trong khoang bụng trở nên dễ dàng hơn nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao. Bài viết này bàn luận về những vấn đề chọn lọc trong điều trị không phẫu thuật chấn thương kín và vết thương xuyên thấu. Những biến chứng có thể xảy ra của điều trị không phẫu thuật cũng được bàn luận. Những biện pháp can thiệp khác dùng để xử trí các biến chứng do điều trị không phẫu thuật cũng được đề cập đến trong bài viết này.
Giới thiệu
Trong hai thập niên vừa qua đã có một chuyển biến quan trọng từ điều trị phẫu thuật sang điều trị không phẫu thuật trong chấn thương. Các bác sĩ chuyên khoa chấn thương ở người lớn đã bắt đầu theo một phương hướng điều trị dựa trên những bằng chứng ủng hộ cho phương pháp điều trị không phẫu thuật những bệnh nhi chấn thương gan và lách. Rồi sau đó ngay cả khi có sự hiện diện của máu trong khoang bụng và tình trạng tri giác thay đổi cũng dường như không phủ nhận phương pháp điều trị không phẫu thuật trong chấn thương bụng kín, ngay cả ở những bệnh nhân bị chấn thương ở mức độ cao hơn hoặc những bệnh nhân lớn tuổi.
Việc áp dụng thường xuyên phương pháp điều trị không phẫu thuật, hay còn gọi là điều trị bảo tồn, và điều trị phẫu thuật đối với những trường hợp chấn thương tạng đặc trong khoang bụng trở nên dễ dàng hơn nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao. Việc tiếp cận phương pháp điều trị không phẫu thuật còn tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên chấn thương, phương tiện chấn đoán hình ảnh hiện đại (thường là chụp cắt lớp điện toán), sự thông hiểu những hình ảnh X-quang chất lượng cao khác một cách chính xác, cũng như có cơ sở vật chất hỗ trợ phù hợp và các thiết bị khác.
Mặc dù ban đầu có gặp một chút trở ngại, nhưng điều trị không phẫu thuật những trường hợp vết thương thấu bụng càng trở nên thường xuyên hơn ở phần lớn các trung tâm chấn thương. Hơn thế nữa, một số trung tâm chấn thương đã bắt đầu áp dụng phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với những vết thương do đạn bắn. Việc áp dụng thường xuyên phương pháp tiếp cận không phẫu thuật những vết thương do đạn bắn là theo sau những phương hướng điều trị không phẫu thuật những loại chấn thương khác.
Tuy nhiên, tính khả thi và an toàn của điều trị không phẫu thuật trong chấn thương kín và vết thương xuyên thấu, đặc biệt là ở những nơi có nguồn tài nguyên bị hạn chế (như sự trang bị có giới hạn của đơn vị chăm sóc tích cực và các kỹ thuật can thiệp/hình ảnh cao cấp như chụp cắt lớp điện toán và X-quang mạch máu) vẫn còn là một vấn đề nảy sinh.
Tổng quan lịch sử
Những bệnh nhân chấn thương bụng kín được xác định là có tổn thương trong khoang bụng chỉ chiếm khoảng 1/3 trường hợp. Mặt khác, khoang bụng đã tự giới hạn những tổn thương khiến cho chúng ta bỏ sót các tổn thương quan trọng, xảy ra ở 1/3 trường hợp chấn thương bụng kín. Lưu ý thêm là bỏ sót tổn thương lách là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong có thể phòng tránh được ở những bệnh nhân chấn thương bụng kín.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của chấn thương bụng là đau bụng, đề kháng thành bụng và chướng bụng. Những triệu chứng khác như thở nhanh hay đau ngực cũng có thể có liên quan đến những tổn thương nghiêm trọng ở bụng. Tuy nhiên, một điều cần phải nhớ là 40% bệnh nhân có lượng máu đáng kể trong khoang bụng không có những dấu hiệu kích thích phúc mạc.
Phương hướng điều trị không phẫu thuật chấn thương tạng đặc đã được trình bày rõ ràng trong các nghiên cứu về chấn thương vỡ gan, vỡ lách, và chấn thương thận, và hơn nữa là nhờ có sự trang bị ngày càng nhiều và tính chính xác của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại khác nhau và những công nghệ cho phép theo dõi tình trạng bệnh nhân. Điều này dẫn đến sự giảm tỉ lệ phẫu thuật mở bụng.
Phẫu thuật mở bụng không cần thiết
Y văn về chấn thương mô tả một loạt các trường hợp mở bụng nhưng không phát hiện thấy tổn thương bệnh lý nào và được cho là “không điều trị”. Phẫu thuật mở bụng không điều trị thường xuất hiện trong một số trường hợp mở bụng do chấn thương nhỏ, nhưng thực tế hiện nay là không cần phải điều trị phẫu thuật.
Tỉ lệ mở bụng không điều trị trong chấn thương đã được báo cáo là từ 1.7% đến 38%, tùy thuộc vào kinh nghiệm và mô hình thực nghiệm của các trung tâm chấn thương riêng biệt. Trong một nghiên cứu sau đó trên 938 trường hợp mở bụng trong chấn thương kín và vết thương xuyên thấu, có 27% trường hợp không cần thiết phải mở bụng. Trong một nghiên cứu khác bởi Leppaniemi, những trường hợp mở bụng thám sát do vết thương dao đâm thì có 37% âm tính. Trái lại, những trung tâm ứng dụng phương pháp điều trị không phẫu thuật đã cho thấy một tỉ lệ thấp hơn đáng kể những trường hợp mở bụng không điều trị (3.2% đến 10%).
Một báo cáo về hơn 8100 trường hợp vết thương thấu bụng cho thấy số trường hợp phẫu thuật thám sát “không cần thiết” chiếm khoảng 20%. Tỉ lệ mở bụng không điều trị trong chấn thương kín cũng tương tự như vết thương xuyên thấu (khoảng 20%).
Phẫu thuật mở bụng không điều trị có liên quan đến tỉ lệ tử vong và chi phí đáng kể. Tỉ lệ các biến chứng sớm liên quan đến gây mê và mở bụng dao động từ 8.6% đến 25.6%. Còn tỉ lệ các biến chứng muộn, như tắc ruột hay thoát vị vết mổ, là từ 2.4% đến 5%.
Thời gian nằm viện và chi phí điều trị ở những bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng không điều trị lớn hơn so với những bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật. Trong một nghiên cứu, viện phí trung bình của những bệnh nhân bị đạn bắn được điều trị thành công bằng phương pháp không phẫu thuật là gần 10,000$, thấp hơn so với những bệnh nhân được phẫu thuật không cần thiết. Thực tế là điều trị không phẫu thuật đối với vết thương do đạn bắn vừa giảm đáng kể thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị.
Lợi ích của điều trị không phẫu thuật nên được cân nhắc trong những trường hợp bỏ sót tổn thương và chẩn đoán chậm trễ. Trong một báo cáo về những trường hợp vết thương thấu bụng, tỉ lệ những trường hợp chẩn đoán trễ chiếm 3.4%, và không có trường hợp nào tử vong, được cho là do điều trị trì hoãn. Kết quả cũng tương tự ở những trường hợp chấn thương kín. Thời gian trì hoãn tối đa khiến cho tỉ lệ tử vong bắt đầu tăng vẫn chưa được biết chính xác, nhưng một số đã đề nghị khoảng thời gian trì hoãn từ 6 đến 12 giờ. Cơ quan tổn thương, thời gian trì hoãn, và mức độ vấy nhiễm trong khoang bụng, tất cả đều đóng một vai trò trong tỉ lệ mắc phải và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng có liên quan đến sự trì hoãn trong chẩn đoán và/hoặc điều trị.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Tài liệu dịch: Trends in nonoperative management of traumatic injuries: A synopsis)
