Một trường hợp vỏ bọc phúc mạc không triệu chứng

Tóm tắt

Vỏ bọc phúc mạc là một dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi một màng mỏng phúc mạc bao phủ ruột non và tạo nên một túi phúc mạc phụ. Chúng tôi trình bày một trường hợp vỏ bọc phúc mạc được chẩn đoán tình cờ trên một bệnh nhân nam 82 tuổi được phẫu thuật mở bụng điều trị ung thư đại tràng. Túi phúc mạc này cũng khá dễ dàng cắt bỏ và cuộc phẫu thuật hoàn toàn không xảy ra tai biến gì.

Giới thiệu

Vỏ bọc phúc mạc là một tình trạng rất hiếm đặc trưng bởi một màng mỏng phủ lên toàn bộ ruột non và tạo nên một túi phúc mạc phụ. Các trường hợp này thường gây ra tắc ruột non hoặc có thể phát hiện tình cờ khi mở bụng. Chúng tôi trình bày một trường hợp vỏ bọc phúc mạc được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật ung thư đại tràng.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, 82 tuổi, người da trắng, nhập viện vì đau hố chậu trái, được chẩn đoán là ung thư đại tràng xuống. Bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật trước đây. Khối u đại tràng này được cho là đang trong nguy cơ gây tắc đại tràng và bệnh nhân được lên lịch mổ để giải quyết khối u này. Trong lúc phẫu thuật, khi mở vào khoang phúc mạc thì phát hiện rằng toàn bộ ruột non được bao phủ bởi một màng mỏng, có thể nhìn xuyên qua và thấy ruột non trong túi phúc mạc phụ này. Sau khi cắt màng này, ruột non được giải phóng. Không có bất cứ bệnh lý liên quan nào của ruột non hay dính ruột. Phẫu thuật Hartmann được thực hiện. Hậu phẫu bệnh nhân ổn, không có biến chứng và xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 5.

Vỏ bọc phúc mạc bao phủ ruột non được phát hiện sau khi mở bụng.

Các quai ruột có thể được thấy khi nhìn xuyên qua lá vỏ bọc phúc mạc.

Vỏ bọc phúc mạc dính vào mặt dưới đại tràng ngang cùng với mạc nối lớn. Chỗ bám dính ở phía dưới và phía ngoài đã được tách ra.

Màng vỏ bọc phúc mạc đang được kéo lên và thấy ruột non ở dưới.

Bàn luận

Vỏ bọc phúc mạc là một tình trạng rất hiếm gặp đặc trưng bởi một màng phúc mạc phụ bao bọc toàn bộ ruột non. Màng này dính vào đại tràng lên và đại tràng xuống ở phía ngoài, dính vào đại tràng ngang ở trên và phúc mạc thành ở dưới. Nguyên nhân là do sự xoay ruột vào tuần thứ 12 của thai kỳ, điều này gây ra sự hình thành một túi phụ từ phúc mạc phủ lên rốn. Màng phúc mạc phụ này có thể phủ toàn bộ hay một phần ruột non từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi manh tràng.

Hai biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là: tắc ruột non cấp tính hoặc phát hiện tình cờ khi phẫu thuật mở bụng vì một bệnh lý khác. Tuy nhiên, nhiều trường hợp được phát hiện trong lúc mổ tử thi. Một số bệnh nhân có thể có những giai đoạn đau quặn bụng từng cơn hoặc tắc ruột non bán cấp trước khi đi đến chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán vỏ bọc phúc mạc trước mổ có thể rất khó khăn vì phim Xquang bụng đứng có thể hoàn toàn bình thường hoặc chỉ thấy quai ruột non dãn và trên CT scan có thể không rõ ràng. Tách màng này ra trong lúc phẫu thuật là một biện pháp điều trị (giả sử không có thiếu máu ruột). Trong y văn, không có báo cáo nào về trường hợp phải mổ lại đối với vỏ bọc phúc mạc sau khi được tách ra.

Sự hiểu biết về bất thường bẩm sinh này là tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vì không có một bài trình bày giải phẫu chuẩn nào về dị tật này. Phẫu thuật nội soi ổ bụng được sử dụng ngày càng nhiều, sự hiểu biết về bất thường giải phẫu này sẽ giúp phẫu thuật viên nhận ra vỏ bọc phúc mạc và tách màng này qua nội soi mà không cần phải chuyển sang mổ hở.

Phan Huỳnh Tiến Đạt

(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Tài liệu dịch: “An asymptomatic case of peritoneal encapsulation: case report and review of the literature”. Omer S Al-Taan, Martyn D Evans and Javid A Shami. (PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Một trường hợp hình thành sỏi mật trong gan quanh sợi chỉ nylon

Tóm tắt

Một bệnh nhân nữ, 69 tuổi, đã được phẫu thuật cắt bỏ thùy trái gan do sỏi gan vào tháng 2/1994. Sau đó, tháng 12/1997, bệnh nhân nhập bệnh viện Đại học Kurume vì trên phim CT thấy có sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Siêu âm phát hiện có một vùng tăng echo với một bóng mờ trong ống gan phải. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) thấy đường mật trong gan dãn và một vùng sáng trong ống gan phải. Mặc dù với những phát hiện trên thì nghi ngờ là sỏi gan tái phát, nhưng dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) để sinh thiết được thực hiện để loại trừ ung thư. Kết quả sinh thiết cho biết không có bằng chứng nào của ung thư ác tính. Nội soi đường mật phát hiện một đầu sợi chỉ nylon thò vào trong ống mật. Bề mặt của sợi chỉ được phủ bởi bùn mật. Đầu chỉ nylon này được xem là nhân của viên sỏi, và nó được lấy ra ngoài qua nội soi đường mật. CT sau mổ không còn thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Và cũng không thấy sỏi gan tái phát sau phẫu thuật. Mặc dù sự hình thành sỏi mật quanh lõi là chỉ nylon thì rất hiếm, nhưng chỉ tan nên được sử dụng trong phẫu thuật đường mật, vì chỉ không tan có thể trở thành nhân của sỏi mật.

Giới thiệu

Sự hình thành sỏi mật quanh lõi là sợi chỉ silk được sử dụng trong phẫu thuật đường mật đã từng được báo cáo với tần suất rất hiếm. Gần đây, có một số trường hợp được báo cáo là có sự hình thành sỏi mật quanh một cái clip được sử dụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Chúng tôi trình bày một trường hợp hình thành sỏi mật quanh một đầu chỉ không tan (chỉ nylon) trong ống mật mà đã từng được sử dụng trong phẫu thuật cắt thùy trái gan.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, đã từng được phẫu thuật cắt thùy trái gan do sỏi mật trong gan vào tháng 2/1994. Trong thời gian hậu phẫu, không có biến chứng gì xảy ra. Tuy nhiên, vào tháng 12/1997, bệnh nhân nhập bệnh viện Đại học Kurume vì trên phim CT thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Ngay lúc nhập viện, bệnh nhân cao 159 cm và nặng 54 kg. Khám lâm sàng không thấy vàng da hay thiếu máu, bụng phẳng không sờ chạm u. Sinh hóa máu bao gồm các chất đánh dấu ung thư không có dấu hiệu bất thường. Siêu âm thấy một vùng tăng echo với một bóng mờ trong ống gan phải. CT thấy có viên sỏi trong ống gan phải. ERCP thấy đường mật trong gan dãn và thấy một chỗ khuyết nghĩ là sỏi ở trong ống gan phải.

CT thấy có viên sỏi trong ống gan phải.

ERCP thấy đường mật trong gan dãn và thấy một chỗ khuyết nghĩ là sỏi ở trong ống gan phải.

CT sau khi PTBD: Viên sỏi nằm ngay phía trên ống dẫn lưu PTBD.

Nội soi đường mật: Một đầu sợi chỉ nylon thò vào trong ống mật. Bề mặt của sợi chỉ được bao phủ bởi bùn mật.

Sợi chỉ nylon được lấy ra ngoài qua nội soi đường mật.

CT sau mổ không còn thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan

Mặc dù với những phát hiện trên, chẩn đoán đặt ra là sỏi gan tái phát, nhưng PTBD để sinh thiết được thực hiện để loại trừ ung thư. Kết quả sinh thiết qua ống dẫn lưu PTBD không thấy bằng chứng của tế bào ác tính. Lòng ống mật được thám sát dưới đèn nội soi đường mật được đặt vào trong ống PTBD nong rộng. Một đầu sợi chỉ nylon thò vào trong ống mật được phát hiện ở ngay tại vị trí chỗ khuyết trên phim ERCP. Bề mặt của sợi chỉ được bao phủ bởi bùn mật. Đầu chỉ nylon này được xem là nhân của viên sỏi, và nó được lấy ra ngoài qua nội soi đường mật. Hậu phẫu không có biến chứng gì xảy ra. CT sau mổ không còn thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Không thấy sự tái phát của sỏi gan sau phẫu thuật.

Bàn luận

Đã có một vài báo cáo về sự hình thành sỏi mật quanh lõi là sợi chỉ silk không tan dùng để buộc ống túi mật trong phẫu thuật cắt túi mật. Trong vài năm gần đây, phẫu thuật nội soi cắt túi mật là chỉ định thường quy đối với sỏi túi mật. Trong phẫu thuật này, clip được sử dụng để kẹp thắt ống túi mật và động mạch túi mật. Một số trường hợp đã được báo cáo là có sự hình thành sỏi mật quanh lõi là những cái clip này. Cơ chế của sự hình thành sỏi mật xung quanh dị vật cho rằng là dị vật như chỉ không tan sẽ gây ra tình trạng viêm xung quanh ống mật, lạc chỗ và định vị trong lòng ống mật trong một thời gian dài. Sự ứ đọng dịch mật sẽ xảy ra, dẫn đến hình thành sỏi mật do sự lắng đọng của canxi bilirubinate. Okuyama và cộng sự đã báo cáo 46 trường hợp sỏi mật do dị vật gây ra trong y văn của Nhật và Anh. Có 40 trường hợp sỏi mật được hình thành quanh lõi là chỉ silk, và có vài trường hợp xảy ra đối với những loại chỉ không tan khác (perlon, cotton, nylon, dacron, và gạc). Trong trường hợp này, một viên sỏi được hình thành quanh lõi là một sợi chỉ nylon đã được dùng để cầm máu. Nhưng chúng tôi vẫn chưa được rõ có phải sợi chỉ nylon này lạc vào trong đường mật do tình trạng viêm hay là nó rớt vào trong lòng ống mật ngay tại thời điểm khâu buộc. Chỉ nylon có sức căng mạnh và gây kích ứng mô không đáng kể, với lại chỉ nylon có bề mặt trơn nhẵn thích hợp để khâu xuyên qua mô, hiếm khi gây đông máu và tụ máu quanh sợi chỉ nên thường được sử dụng để cầm máu. Mặc dù sự hình thành sỏi mật quanh lõi là sợi chỉ nylon là rất hiếm, nhưng chỉ tan nên được sử dụng trong phẫu thuật đường mật vì chỉ không tan có thể trở thành nhân của viên sỏi.

Phan Huỳnh Tiến Đạt

(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Tài liệu dịch: “A case of intrahepatic gallstone formation around nylon suture for hepatectomy”. Hisafumi Kinoshita, Shuichi Sajima, Kotaro Hashino, Mitsuo Hashimoto, Shinji Sato, Masahiro Kawabata, Tsuyoshi Tamae, Masao Hara, Hiroyasu Imayama and Shigeaki Aoyagi. Department of Surgery, Kurume University School of Medicine. (PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Xương cá là nguồn gốc của sự hình thành sỏi ống mật chủ

Tóm tắt

Chúng tôi trình bày 2 trường hợp sỏi ống mật chủ được hình thành quanh một cái xương cá đến từ ống tiêu hóa, cùng với những phát hiện đặc hiệu về hình ảnh học của những trường hợp này. 2 bệnh nhân này không có tiền căn phẫu thuật trước đó, nhập viện điều trị vì viêm đường mật. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) được chỉ định và trên phim X-quang đường mật thấy một hình ảnh thon dài bất thường nằm trong ống mật chủ. Sau khi tổng hợp thành các triệu chứng của đường mật, viên sỏi được lấy ra qua ống PTBD dưới sự hướng dẫn của phép nghiệm huỳnh quang. Trong viên sỏi có một mảnh xương cá dài khoảng 1.5 cm.

Sỏi sắc tố trong ống mật được cho rằng là hình thành từ sự thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp do enzyme beta-glucuronidase của vi khuẩn, kết quả là gây lắng đọng calci bilirubinate. Tuy nhiên cũng có một số báo cáo cho rằng một số vật lạ ngoài cơ thể, đặc biệt là xương cá, là nguyên nhân hình thành sỏi.

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đây, nhập viện để điều trị viêm đường mật. Siêu âm thấy sỏi trong ống mật chủ và đường mật dãn nhẹ. CT Scan cũng thấy sỏi ống mật chủ, trong viên sỏi có một chấm nhỏ có đậm độ cản quang tương đương xương. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) được thực hiện để điều trị nhiễm trùng đường mật. Trên phim X-quang đường mật thấy có một chỗ khuyết thon dài trong ống mật chủ. Sau 5 ngày, dịch mật nhiễm trùng chứa mủ đã đổi sang màu vàng trong. Sau khi được sự đồng ý của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành lấy viên sỏi ra qua ống PTBD đã được tạo từ trước dưới sự hướng dẫn của phép nghiệm huỳnh quang.

 Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nữ 75 tuổi với viên sỏi trong ống mật chủ

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân nam, 67 tuổi, không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đây, nhập viện vì đau thượng vị và sốt. Bilirubin huyết thanh là 10 mg%, đa số là bilirubin liên hợp. CT thấy dãn nhẹ đường mật trong và ngoài gan, nhưng không tìm được nguyên nhân gây tắc nghẽn. Siêu âm thấy có sỏi trong ống mật chủ. Phim X-quang đường mật thấy có một chỗ khuyết hình thon dài trong ống mật chủ. Sau khi tập hợp thành các triệu chứng của viêm đường mật, viên sỏi được lấy ra qua ống dẫn lưu PTBD dưới sự hướng dẫn của phép nghiệm huỳnh quang. Bên trong viên sỏi phát hiện có một mảnh xương cá dài khoảng 1.5 cm.

Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nam 67 tuổi với viên sỏi trong ống mật chủ

Bàn luận

Cơ chế bệnh sinh của sự hình thành sỏi trong đường mật vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, có một số yếu tố góp phần vào sự hình thành viên sỏi như hẹp đường mật ác tính hoặc lành tính, nhiễm vi trùng hoặc ký sinh trùng, các thay đổi về chuyển hóa và các thói quen ăn uống không tốt, cũng như các bất thường về giải phẫu trong vùng đường mật tá tràng. Vật thể lạ là nguyên nhân hiếm gặp gây nên sỏi đường mật. Mà vật lạ trong ống mật chủ thì thường là những thứ còn sót lại của cuộc phẫu thuật trước đây, như một đoạn ống dẫn, chỉ khâu, hay các clip kẹp. Một nguyên nhân khác là các vật lạ trong ống tiêu hóa đến từ thức ăn. Vật lạ trong ống tiêu hóa mà xuất hiện trong ống mật thì thường là có liên quan đến phẫu thuật đường mật trước đó. Tuy nhiên, có một số rất ít các trường hợp vật lạ trong ống tiêu hóa, như là một mảnh xương cá trong 2 ca lâm sàng trên, là nguồn gốc gây ra sỏi đường mật, mà trước đó không có tiền căn phẫu thuật.

Hầu hết các vật lạ đi dọc suốt trong ống tiêu hóa một cách yên ổn trong vòng khoảng 1 tuần. Thủng ống tiêu hóa do vật lạ thường xảy ra trong những trường hợp vật lạ có tính chất sắc nhọn. Thủng có thể xảy ra ở bất cứ đoạn nào của ống tiêu hóa, nhưng đoạn hồi manh tràng và đoạn đại tràng xích-ma trực tràng là thường bị ảnh hưởng nhiều nhất. Đã có nhiều báo cáo về những trường hợp mảnh xương cá đâm thủng đoạn khí thực quản và rớt vào các phân khu khác nhau của lồng ngực và khoang bụng, gây ra áp-xe sau hầu, viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, áp-xe gan và áp-xe quanh túi mật.

Orda và cộng sự đã báo cáo một trường hợp sỏi ống mật chủ gây ra bởi xương cá, xảy ra trên một bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó. Trong ca lâm sàng của họ, phát hiện có dò ống mật chủ – tá tràng, tạo đường đi cho mảnh xương cá từ ống tiêu hóa lọt vào ống mật chủ, mà điều này có thể được phát hiện bằng ERCP. Nhưng trong ca lâm sàng của chúng tôi thì lại không phát hiện thấy dò mật ruột trên phim X-quang đường mật trước và sau khi lấy sỏi ra. Prochazka và cộng sự cũng báo cáo về 2 trường hợp sỏi ống mật chủ gây ra bởi vật lạ trên bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật trước đó. Họ đã đề cập đến các nghiên cứu về trương lực của cơ vòng Oddi trên bệnh nhân sỏi ống mật chủ so sánh với nhóm người không có sỏi ống mật chủ, và kết luận rằng sự xuất hiện của vật lạ bên trong viên sỏi trên những bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật trước đó có thể được giải thích là do trào ngược từ tá tràng vào ống mật chủ. Bởi vì không phát hiện thấy dò mật ruột trên phim X-quang đường mật trong 2 ca lâm sàng trên nên chúng tôi cho rằng mảnh xương cá trong ống mật chủ có thể là do trào ngược từ tá tràng qua bóng Vater, mặc dù chúng tôi vẫn chưa thực hiện đo trương lực cơ vòng Oddi.

CT Scan là rất hữu ích trong việc chẩn đoán có sự tác động của xương cá. Một trong các ca lâm sàng của chúng tôi đã phát hiện thấy có một chấm sáng với đậm độ cản quang tương đương xương ở giữa viên sỏi trên phim CT. Trên phim X-quang đường mật có thể phát hiện thấy một chỗ khuyết bất thường hình thon dài nằm trong ống mật chủ, vì viên sỏi có nguồn gốc là từ mảnh xương cá. Khi CT phát hiện thấy giữa viên sỏi có một chấm sáng với đậm độ cản quang tương đương xương hoặc khi X-quang đường mật thấy một chỗ khuyết bất thường hình thon dài nằm trong đường mật, thì có thể nghi ngờ là viên sỏi có nguồn gốc từ xương cá.

Phan Huỳnh Tiến Đạt

(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Tài liệu dịch: “Fish bone as a nidus for stone formation in the common bile duct: report of two cases”. Young Hwan Kim, MD, Yong Joo Kim, MD, Won Kyu Park, MD, Sang Kwon Lee, MD, Jung Hyeok Kwon, MD, and Seong Ku Woo, MD. (PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên giả viêm ruột thừa cấp

Tóm tắt

Đau bụng là một trong những than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân khi đến khoa cấp cứu của bệnh viện. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một nguyên nhân gây ra đau bụng cấp tính. Việc chẩn đoán thường rất chậm trễ, và thường được xác định khi phẫu thuật mở bụng thám sát hoặc xét nghiệm tử thi. Trong ca lâm sàng dưới đây, chúng tôi trình bày về một trường hợp của một bệnh nhân nữ 21 tuổi, nhập viện vì đau ¼ bụng dưới phải khởi đầu cấp tính, nguyên nhân là do huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên không bít tắc liên quan đến tăng homocystein trong máu. Trường hợp này muốn nhấn mạnh về cách sử dụng CT trong một số trường hợp để có thể đưa ra chẩn đoán sớm hơn và tránh được phẫu thuật không cần thiết.

Giới thiệu

Đau bụng là một trong những lý do nhập viện thường gặp nhất trong các khoa cấp cứu ở Mỹ. Chỉ riêng năm 2006, 10% trong số 119.2 triệu bệnh nhân đến than phiền vì các triệu chứng buồn nôn, nôn ói và đau bụng. Chỉ một phần rất nhỏ những bệnh nhân ở cấp cứu với triệu chứng đau bụng bị viêm ruột thừa, và khoảng 25% bệnh nhân bị đau bụng nhưng được chẩn đoán là đau bụng chưa rõ nguyên nhân. Một trong những nguyên nhân đáng lo ngại gây đau bụng cấp hoặc bán cấp là thiếu máu mạc treo.

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một nguyên nhân gây thiếu máu ruột, chiếm khoảng 15% tất cả các trường hợp thiếu máu mạc treo. Tuy nhiên, triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch mạc treo thì lại khá mơ hồ và thường không liên quan gì đến những bất thường của các xét nghiệm labo hay qua thăm khám thực thể. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán bị trì trệ, đó là điều kiện thuận lợi gây ra thiếu máu ruột, và chẩn đoán thường được xác định khi mở bụng thám sát hay qua xét nghiệm tử thi. Biểu hiện của huyết khối chưa gây bít tắc thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần và rất mơ hồ. Chẩn đoán xác định sớm tình trạng này cho phép điều trị bảo tồn với thuốc kháng đông và cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân. Ca lâm sàng này muốn nhấn mạnh về cách sử dụng CT có cản quang trong khoa cấp cứu khi có đầy đủ thông tin về bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm labo nhằm có được chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch mạc treo.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, nhập khoa cấp cứu vì đau bụng đột ngột, khởi phát cấp tính ở vùng ¼ bụng dưới phải. Lúc đầu cơn đau khởi phát ở vùng quanh rốn, sau khu trú xuống ¼ bụng dưới phải. Bệnh nhân khai là trong vòng 1 tuần nay có buồn nôn và nôn ói, không chán ăn và đau không liên quan đến bữa ăn, không có chấn thương trước đó. Về tiền căn, bệnh nhân khai là đã từng bị huyết khối tĩnh mạch sinh dục sau khi sinh đứa con đầu và đau vùng chậu mãn tính trong 7 tháng trước. Khoảng 1 tuần trước khi nhập cấp cứu, bệnh nhân đã hoàn tất việc trị liệu bằng warfarin trong 6 tháng để điều trị huyết khối tĩnh mạch sinh dục. Lúc nhập khoa, bệnh nhân không có biến chứng gì của việc điều trị này, và không biết là có dị ứng thuốc hay không. Tiền căn gia đình không có các bệnh lý gì về rối loạn đông máu hay xuất huyết. Khám bụng bệnh nhân thấy ấn đau vùng ¼ bụng dưới phải, không đề kháng, không gồng bụng hay dấu hiệu viêm phúc mạc.

Các xét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân này bao gồm công thức máu toàn phần, sinh hóa máu, tổng phẩn tích nước tiểu, chức năng gan và lipase, CT bụng chậu có cản quang, vì trên lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân này bị viêm ruột thừa. Các kết quả xét nghiệm labo đều bình thường. CT thấy có huyết khối gây tắc nghẽn một phần ở tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Kết hợp với biểu hiện lâm sàng của bênh nhân phù hợp với một tình trạng thiếu máu từng đợt ở vùng manh tràng, ruột thừa và hồi tràng đoạn cuối. Bệnh nhân được điều trị với kháng đông enoxaparin. Xét nghiệm mức homocystein huyết thanh của bệnh nhân thấy tăng, nhưng không đủ mức để phù hợp với các nguyên nhân khác gây các bệnh về đông máu. Sau đó bệnh nhân đã được điều trị bằng vitamin B12, folate và warfarin.

Một tháng sau, bệnh nhân được chỉ định CT bụng lại, thấy huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên tan hoàn toàn, và 6 tháng sau bệnh nhân không còn cảm giác đau vùng ¼ bụng dưới phải nữa.

CT bụng chậu có cản quang của ca lâm sàng này: huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên chưa gây bít tắc.

Bàn luận

Một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường gắn liền với tỉ lệ tử vong khoảng 20-38%. Những nghiên cứu đó cũng chỉ ra rằng cần phải chẩn đoán sớm ngay trước khi xuất hiện thiếu máu ruột, và sử dụng ngay thuốc kháng đông sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong. Và như thế cũng sẽ hạn chế được việc phải phẫu thuật không cần thiết. CT là một phương tiển chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao (90-100%), và đã được sử dụng rộng rãi. Cộng hưởng từ MRI cũng có thể giúp xác định chẩn đoán và cũng có độ nhạy tương tự như CT. Siêu âm Doppler phân tích dòng máu chảy của hệ thống tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch cửa cũng có thể giúp ích cho chẩn đoán, tuy nhiên siêu âm lại có độ nhạy thấp (73-80%) và còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của các bác sĩ siêu âm. Không có các bất thường nào trên các xét nghiệm labo có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Quan sát một nhóm nhỏ những bệnh nhân người Thụy Điển thấy có tăng bạch cầu là một bất thường thường gặp nhất.

Hoại tử ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc treo (nguồn: wellsphere)

Tiền triệu của bệnh nhân kéo dài vài ngày đến vài tuần với triệu chứng đau bụng thường không phù hợp với những phát hiện khi thăm khám thực thể. Một nghiên cứu ở Pakistan đã trình bày 20 trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thấy rằng những triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng, khám thấy bụng ấn đau, mất nhu động ruột. Bệnh nhân thường là những người lớn tuổi, và chiếm tỉ lệ cao nhất là ở độ tuổi 70-79. Một nghiên cứu gần đây thấy rằng những bệnh nhân có tăng homocystein trong máu bị huyết khối tĩnh mạch mạc treo lại trẻ hơn một chút, độ tuổi trung bình của những bệnh nhân này là 57.

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo được phân thành nguyên phát nếu không xác định rõ nguyên nhân và thứ phát nếu có tình trạng tăng đông máu hay tình trạng pro-thrombotic khác. Tăng homocystein trong máu là một trong những nguyên nhân đã được biết đến gây huyết khối tĩnh mạch thứ phát, đặc biệt là huyết khối ở tĩnh mạch mạc treo.

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nguyên nhân thường gặp hơn của huyết khối tĩnh mạch mạc treo là tình trạng tăng đông máu, chiếm khoảng 60-75%. Tình trạng prothrombotic liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo bao gồm thiếu antithrombin III, thiếu protein C hay S, đột biến gen yếu tố V Leiden, kháng thể kháng phospholipid, tăng homocystein máu, sử dụng thuốc tránh thai đường uống và các bệnh lý ác tính. Ngoài ra, tình trạng viêm nhiễm, sau phẫu thuật hay chấn thương cũng là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối tĩnh mạch thứ phát.

Thiếu máu ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc treo (nguồn: gastrointestinalatlas)

Sự liên quan giữa tăng homocystein trong máu với huyết khối tĩnh mạch thứ phát đã được thiết lập, tuy nhiên cơ chế của hiện tượng này vẫn chưa được hiểu rõ.

Đa số các nghiên cứu gần đây thấy rằng huyết khối tĩnh mạch mạc treo nếu được điều trị sớm với kháng đông sẽ làm tăng tỉ lệ sống sót. Những bệnh nhân nếu được phát hiện thấy có tình trạng prothrombotic thì sẽ được điều trị lâu dài với thuốc kháng đông. Những bệnh nhân có tăng homocystein trong máu sẽ được bổ sung folate và vitamin B.

Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chỉ định sớm CT Scan có cản quang trên những bệnh nhân bị đau bụng chưa rõ nguyên nhân và nghi ngờ có tình trạng prothrombotic.

Kết luận

Đau bụng là một trong những than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân khi nhập khoa cấp cứu. Ca lâm sàng này là một trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng treo giả viêm ruột thừa cấp. Nguyên nhân gây đau bụng không điển hình này trước đây rất khó chẩn đoán và có tỉ lệ tử vong cao. Mỗi năm, CT bụng có cản quang giúp trong việc chẩn đoán phân biệt của hơn 3 triệu ca lâm sàng bị đau bụng. Đặc biệt trong những trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo, CT đã giúp ích trong việc đưa ra chẩn đoán sớm hơn và tránh phải phẫu thuật không cần thiết. Và điều này làm cho tiên lượng sống của bệnh nhân tốt hơn, giảm tỉ lệ tử vong do huyết khối tĩnh mạch mạc treo.

Phan Huỳnh Tiến Đạt

(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Tài liệu dịch: “Superior mesenteric vein thrombosis mimicking acute appendicitis”. Micah J. Gaspary, MD, Jonathan Auten, DO, PGY-III, David Durkovich, MD, and Preston Gable, MD. (PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Một trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp trong thai kỳ

Tóm tắt

Các trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp trong thai kỳ đều được cân nhắc để phẫu thuật cấp cứu vì có khả năng đe dọa tính mạng của cả mẹ và con nếu ruột thừa vỡ. Viêm ruột thừa cấp cũng là nguyên nhân số 1 gây đau bụng cấp không do chấn thương ở phụ nữ có thai, cũng như đó là nguyên nhân số 1 gây tử vong ở thai nhi. Chúng tôi trình bày một ca lâm sàng với các biểu hiện điển hình của viêm ruột thừa cấp ở một phụ nữ có thai.

Giới thiệu

Đau bụng cấp tính không do chấn thương trong thai kỳ là một mối quan tâm đối với các bác sĩ lâm sàng vì có thể đe dọa đến mạng sống của bệnh nhân và trẻ chưa sinh. Các chẩn đoán phân biệt có thể được chia thành:

- Bệnh lý đường tiêu hóa (viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc ruột).

- Bệnh lý phụ khoa (nang buồng trứng vỡ, xoắn phần phụ, u cơ thoái hóa).

- Bệnh lý sản khoa (vỡ nhau, vỡ tử cung, thai ngoài tử cung vỡ).

Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm ruột thừa cấp, với tần suất 1/1500 phụ nữ có thai. Trong khi phẫu thuật có thể không cần thiết trong một số trường hợp bệnh lý trên, nhưng những trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp luôn là một phẫu thuật cấp cứu, mặc dù tỉ lệ âm tính giả lên đến 55% ở phụ nữ có thai, so với 10-30% ở phụ nữ không có thai.

Ca lâm sàng dưới đây rơi vào một trường hợp điển hình nghi ngờ viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân có thai, và bàn luận đào sâu vào những điểm tốt hơn trong việc làm các xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị những trường hợp như vậy.

Ca lâm sàng

Một phụ nữ 25 tuổi, Gravida 2 Para 1, đang có thai 4 tuần, có bệnh sử là đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn 3 ngày, sau đó đau khu trú xuống hố chậu phải, kèm chán ăn, nôn 1 lần và lạnh rung, nhưng không có sốt. Khám lâm sàng ghi nhận là một phụ nữ béo, ấn đau đề kháng ở điểm McBurney, không dấu hiệu cơ thăn, không dấu cơ bịt. Các xét nghiệm labo, trong đó có công thức bạch cầu, đều nằm trong giới hạn bình thường. Siêu âm cho thấy có ít dịch tự do ở ¼ bụng dưới phải và có một cấu trúc ấn không xẹp, điều này cho phép nghi ngờ chứ không khẳng định rằng đây là một trường hợp viêm ruột thừa cấp.

Dấu hiệu cơ thăn (trái) và dấu hiệu cơ bịt (phải)

Siêu âm bụng của ca lâm sàng này: dịch tự do xung quanh cấu trúc ấn không xẹp, nghĩ là viêm ruột thừa cấp.

Bệnh nhân được nội soi khoang bụng chẩn đoán, thấy không có dịch trong khoang bụng và ruột thừa hoàn toàn bình thường. Giải phẫu bệnh học ruột thừa cho kết quả phù hợp với viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm. Sau mổ bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn và xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2.

Bàn luận

Những phụ nữ có thai có tỉ lệ mắc viêm ruột thừa trong từng quý 3 tháng lần lượt là 32%, 42%, và 26%. Nếu không phẫu thuật hay phẫu thuật bị trì trệ thì sẽ có nguy cơ đe dọa tính mạng của mẹ và thai nhi. Tỉ lệ tử vong của mẹ là 4%, trong khi tỉ lệ tử vong của thai nhi có thể lên đến 43% nếu ruột thừa vỡ, và đây là nguyên nhân số 1 gây tử vong ở thai nhi.

Những thay đổi về giải phẫu trong thai kỳ không chỉ ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa, mà còn ảnh hưởng đến các xét ngiệm cận lâm sàng và điều trị. Y văn gần đây không đồng ý với việc ruột thừa di chuyển lên trong suốt thai kỳ. Pates và cộng sự đã xác nhận nghiên cứu của Baer vào năm 1932 cho rằng có sự di chuyển đi lên của ruột thừa ở phía trên mào chậu. Tuy nhiên, Popkin và Hodjati cùng cộng sự lại đang bàn cãi về vấn đề này và cho rằng ruột thừa không di chuyển trong suốt thai kỳ.

Trong khi tỉ lệ vỡ ruột thừa ở bệnh nhân không có thai là khoảng 14.6%, thì ở phụ nữ mang thai lại lên đến 43% nếu phẫu thuật bị trì trệ sau 24 giờ. Ngoài vấn đề sự trì trệ trong chẩn đoán có thể góp phần làm cho tỉ lệ vỡ ruột thừa tăng cao, cũng có thể có một nguyên nhân sinh lý là tử cung to ra có thể làm cho mạc nối và ruột không thể bao bọc ruột thừa để khu trú ổ viêm nhiễm.

Điều trị

Điều trị tuyệt đối đối với những trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân có thai là phẫu thuật cấp cứu cắt ruột thừa, ngay cả khi trong lúc mổ thấy ruột thừa hoàn toàn bình thường. Phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ đầu để tránh làm ruột thừa vỡ và các biến chứng nguy hiểm khác. Mặc dù phẫu thuật nội soi được cho rằng là an toàn hơn mổ hở và không có nghiên cứu nào cho thấy có nguy cơ cao hơn, nhưng cũng còn tùy thuộc vào sự lựa chọn của phẫu thuật viên. Kích thước của tử cung trong thai kỳ là một vấn đề gây khó khăn trong việc đặt các trocar, tử cung càng lớn thì sẽ có nguy cơ cao hơn bị thủng và chảy máu nếu các trocar được đặt ở các vị trí thông thường như ở rốn và trên xương mu.

Hiệp hội các nhà phẫu thuật nội soi tiêu hóa Mỹ (SAGES) khuyến cáo trong điều trị viêm ruột thừa cấp bao gồm khai thác tình trạng sản phụ khoa, đề phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, sớm đi lại, Heparin tiêm dưới da ở bệnh nhân có nguy cơ cao, tràn khí phúc mạc ở 10-15 mmHg, phương pháp nội soi là kỹ thuật Hassan hay kim Verres. Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái không chỉ giúp bộc lộ ruột thừa mà còn làm giảm bớt áp lực lên tĩnh mạch chủ và làm giảm sự suy yếu của dòng máu về tim.

Việc sử dụng trocar 5 mm sẽ giúp giảm tổi thiểu đau sau mổ do việc chọc thủng phúc mạc. Truyền dịch đầy đủ trước và sau mổ, kháng sinh trước mổ như cephalosporin thế hệ 2 hay carbapenem, và tiếp tục theo dõi tình trạng thai nhi nếu tuổi thai trên 20 tuần. Tình trạng nguy hiểm của thai nhi thường xuất hiện ở quý thứ 3 và có thể sẽ cần đến tocolytic, như NSAIDS (trước quý thứ 3), terbutaline, và magie sulfat. Nếu thấy ruột thừa bình thường trong lúc phẫu thuật, ruột thừa vẫn nên được cắt bỏ để loại trừ viêm ruột thừa trong chẩn đoán phân biệt tình trạng đau ¼ bụng dưới phải sau này.

Tóm tắt

Những trường hợp phụ nữ mang thai bị đau bụng cấp cần phải được theo dõi cẩn thận để tránh các nguy cơ đe dọa đến mẹ và thai nhi. Đau ở ¼ bụng dưới phải hay ¼ bụng trên phải cùng với tăng số lượng bạch cầu cho phép nghi ngờ viêm ruột thừa cấp. Nếu nghi ngờ viêm ruột thừa cấp, thì phẫu thuật cấp cứu không nên trì hoãn, vì có thể làm tỉ lệ tử vong do vỡ ruột thừa cao hơn. Ruột thừa được cắt bỏ ngay cả trong trường hợp thấy ruột thừa bình thường trong lúc mổ.

Trong lúc mổ, vị trí đặt các trocar phụ thuộc vào kích thước và vị trí của tử cung và ruột thừa đã được thấy trên các xét nghiệm hình ảnh học. Bệnh nhân nên được đặt nằm nghiêng trái để tăng khả năng lưu thông máu về tim, và phải theo dõi tình trạng thai nhi nếu tuổi thai > 20 tuần. Sau mổ, bệnh nhân cần được theo dõi để tránh các biến chứng như chảy máu và huyết khối, nhiễm trùng, và các dấu hiệu thai nhi đang bị đe dọa.

Phan Huỳnh Tiến Đạt

(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Tài liệu tham khảo: “Case report and management of suspected acute appendicitis in pregnancy”. Daniel Murariu, MD, MPH,Brent Tatsuno, BS, Cori-Ann M Hirai, BS, and Ryan Takamori, MD. (PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Một trường hợp viêm ruột thừa do ngòi bút

Tóm tắt

Chúng tôi trình bày một trường hợp của một bé trai 3 tuổi, nuốt ngòi bút và sau đó biểu hiện các dấu hiệu của viêm ruột thừa. Trên phim X-quang bụng đứng thấy hình ảnh của dị vật ở hố chậu phải. Phẫu thuật thám sát phát hiện ruột thừa bị thủng và trong lòng ruột thừa có dị vật. Sau đó phẫu thuật viên đã quyết định cắt bỏ ruột thừa.

Giới thiệu

Viêm ruột thừa do dị vật đã được biết đến trước đây. Tuy nhiên tần suất xuất hiện của nó rất hiếm, chỉ khoảng 0.0005% các trường hợp viêm ruột thừa. Nguyên nhân thường là do các vật sắc nhọn như tăm xỉa răng, đinh, đá, viên đạn,… Chúng tôi trình bày một trường hợp viêm ruột thừa ở một bé trai 3 tuổi do ngòi bút. Theo như chúng tôi được biết thì đây là trường hợp đầu tiên mà dị vật gây viêm ruột thừa là ngòi bút.

Ca lâm sàng

Một bé trai 3 tuổi, có bệnh sử đau bụng 4 ngày, không có nôn ói, không có rối loạn tiêu hóa. Khám lâm sàng thì bé không có sốt, vùng hố chậu phải hơi chướng và ấn đau có đề kháng. Các kết quả xét nghiệm labo hoàn toàn bình thường. Phim X-quang bụng đứng có hình ảnh mức nước hơi và dị vật ở hố chậu phải, trông giống như ngòi bút (hình dưới). Chẩn đoán được nghi ngờ nhiều nhất là viêm ruột thừa, vì vậy các phẫu thuật viên đã quyết định mở bụng thám sát theo đường McBurney. Chúng tôi phát hiện ruột thừa viêm với lỗ thủng ở đầu ruột thừa do ngòi bút gây ra. Bé trai đã hồi phục sau khi được cắt ruột thừa và hoàn toàn khỏe mạnh sau 6 tháng. Kết quả giải phẫu bệnh học ruột thừa cho thấy các đặc điểm của viêm ruột thừa.

X-quang bụng đứng: Ngòi bút ở hố chậu phải

Bàn luận

Đa số các dị vật di chuyển trong ống tiêu hóa không gây ra biến chứng gì. Biến chứng thường gặp nhất đã được báo cáo là thủng (1%) và hiếm khi là viêm ruột thừa. Nhiều dị vật đã được mô tả là nguyên nhân gây viêm ruột thừa có bản chất là những vật thể sắc nhọn. Trước đây đã có báo cáo một trường hợp viêm ruột thừa do ốc vít. Trong ca lâm sàng trên, chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp. Nhưng chúng tôi lại không chắc rằng có sự hiện diện của dị vật. Theo như bệnh sử khai thác từ đứa bé và cha mẹ thì không thấy có nuốt dị vật. Tuy nhiên, chúng tôi lại có thể đưa ra chẩn đoán này vì có sự xuất hiện hình ảnh của dị vật ở hố chậu phải trên phim X-quang bụng đứng. Trong trường hợp viêm ruột thừa do dị vật, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa nên được tiến hành nhanh chóng, vì các biến chứng có thể xảy ra do việc chẩn đoán bị chậm trễ, như thủng ruột thừa trong ca lâm sàng mà chúng tôi vừa trình bày ở trên.

Phan Huỳnh Tiến Đạt

(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Tài liệu dịch: “PEN appendicitis”. Gabriel Ngom, Issa Amadou, Olivier Ngaringuem, and Oumar Ndour. Department of Pediatric Surgery, Aristide Le Dantec Hospital, Dakar, Senegal. (PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Một trường hợp xoắn túi mật cấp

Giới thiệu

Xoắn túi mật là một tình trạng hiếm gặp, có thể gây ra hội chứng bụng cấp. Được mô tả lần đầu tại Wendell vào năm 1898. Kể từ đó có khoảng 300 trường hợp được báo cáo trong y văn. Xoắn túi mật có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhưng thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi. Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ xoắn, do đó chẩn đoán trước mổ thường rất khó khăn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp xoắn túi mật hoại tử.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, có bệnh sử đau ¼ bụng trên phải 1 ngày, kèm buồn nôn và nôn ói. Khám bụng thấy có một khối phồng rất căng ở vùng hạ sườn phải. Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm công thức máu và chức năng gan, các kết quả đều nằm trong giới hạn bình thường.

Siêu âm bụng thấy hình ảnh túi mật căng to, thành túi mật dày, có dịch quanh túi mật. Dấu hiệu Murphy dương tính với đầu dò siêu âm.

Không thấy sỏi túi mật trên siêu âm. CT bụng cho thấy túi mật không nằm ở vị trí giải phẫu bình thường, thành túi mật dày, độ cản quang không đều, có dịch quanh túi mật. Có một cấu trúc hình cong tăng cản quang ở phía bên phải của túi mật, nghĩ là ống túi mật. Thành hang vị phía trước phù nề, phù hợp với tính trạng viêm thứ phát từ túi mật. Không thấy sỏi trong đường mật.

CT bụng: Thành túi mật dày, độ cản quang không đều (mũi tên lớn). Thành hang vị phía trước phù nề (mũi tên nhỏ)

CT bụng: Có dịch quanh túi mật (mũi tên lớn). Có một cấu trúc hình cong tăng cản quang ở phía bên phải của túi mật, nghĩ là ống túi mật (mũi tên nhỏ)

Bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng với chẩn đoán trước mổ là viêm túi mật không do sỏi có khả năng hoại tử. Khi mở bụng ra thấy túi mật căng to, có một số vùng hoại tử. Túi mật xoay hơn 180 độ theo chiều kim đồng hồ quanh mạc treo túi mật, không có sỏi trong túi mật (hình dưới). Các phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ túi mật. Kết quả giải phẫu bệnh là thành túi mật hoại tử xuất huyết. Bệnh nhân xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2.

Túi mật xoay hơn 180 độ theo chiều kim đồng hồ quanh mạc treo túi mật, không có sỏi trong túi mật (GB: túi mật, CD: ống túi mật, CA: động mạch túi mật)

Bàn luận

Xoắn túi mật cấp là một trường hợp hiếm gặp, đặc trưng bởi sự xoay vòng của túi mật quanh trục là ống túi mật và động mạch túi mật. Bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi, tỉ lệ nữ : nam là 3:1 ở người lớn và 1:4 ở trẻ em.

Nguyên nhân gây xoắn túi mật vẫn chưa được biết rõ, mạc treo túi mật dài, và độ dính của túi mật vào gan thấp là yếu tố thúc đẩy xoắn. Sự mất mỡ nội tạng, mất tính đàn hồi, gan teo, dị dạng cột sống và sụt cân là những yếu tố thúc đẩy xoắn túi mật. Trong những trường hợp này, nếu động mạch túi mật bị xơ cứng và ống túi mật ngoằn ngoèo thì có thể sẽ thúc đẩy quá trình xoắn nhanh hơn nữa vì sẽ tạo điểm tựa cho xoắn.

Hai dạng xoắn túi mật đã được mô tả: xoắn không hoàn toàn (dưới 180 độ) và xoắn hoàn toàn (trên 180 độ). Các triệu chứng xuất hiện của xoắn túi mật phụ thuộc vào dạng xoắn. Xoắn hoàn toàn thường gây ra cơn đau đột ngột dữ dội khởi phát ngay tại ¼ bụng trên phải, kèm buồn nôn và nôn ói, với khối phồng căng sờ thấy được khi khám bụng. Trong khi đó xoắn không hoàn toàn lại gây ra cơn đau lặp đi lặp lại vùng bụng trên, có thể kèm theo hay không có nôn ói.

Chẩn đoán xoắn túi mật trước mổ là rất khó khăn. Các biểu hiện lâm sàng thường gợi ý đến các tình trạng khác như viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa cấp. Chẩn đoán thường chỉ xác định trong lúc phẫu thuật. Các dấu hiện trên CT như đã phân tích trong ca lâm sàng trên gợi ý một tình trạng viêm túi mật hoại tử hay xoắn túi mật.

Kết luận

Phẫu thuật cắt túi mật là phương pháp điều trị xoắn túi mật. Cắt túi mật đều có thể thực hiện bằng mổ hở hay nội soi. Tháo xoắn và cắt túi mật qua nội soi sẽ mang lại những ưu điểm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh học có thể giúp ích cho chẩn đoán xoắn túi mật. Chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh. Chẩn đoán và điều trị chậm trễ sẽ có thể làm gia tăng các biến chứng.

Phan Huỳnh Tiến Đạt (Y2009B-ĐHYKPNT)
(Dịch từ Cases Journal)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua ngả âm đạo

Tóm tắt

Phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên giúp tiếp cận vào trong khoang bụng qua các đường tự nhiên sẵn có như qua dạ dày, bàng quang, đại tràng và âm đạo. Tuy là một loại phẫu thuật ít xâm lấn nhưng cũng có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm trùng và xì dò sau mổ, và nhất là phải có phương pháp để khâu đóng lại các lỗ tự nhiên này lại. Tiếp cận vào trong khoang bụng qua ngả âm đạo đã được áp dụng trong vài năm gần đây. Sau đây, chúng tôi xin báo cáo một ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua ngả âm đạo, với cổng trocar rốn 5 mm sử dụng kéo siêu âm trên một bệnh nhân nữ 74 tuổi bị viêm ruột thừa cấp.

Giới thiệu

Mục tiêu của phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên là thực hiện được một cuộc phẫu thuật vùng bụng, như cắt túi mật và cắt ruột thừa qua đường miệng xuyên qua thành dạ dày hay qua thành âm đạo. Khi phẫu thuật này thành công, trên thành bụng sẽ không thấy vết mổ, vì thế BN sẽ ít đau hơn so với loại phẫu thuật nội soi truyền thống, BN sẽ xuất viện sớm hơn. Tuy nhiên phẫu thuật này cũng có một số nhược điểm, đó là thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài hơn do kỹ thuật khó và hạn chế về dụng cụ phẫu thuật. Hơn nữa, việc khâu lại các lỗ tự nhiên này chưa được hoàn hảo và có thể để lại một số biến chứng.

Gần đây, thành sau âm đạo được xem là một hướng đi an toàn. Một số ca phẫu thuật như cắt tử cung qua ngả âm đạo đã được thực hiện, và lỗ thủng ở thành âm đạo được khâu đóng lại một cách an toàn. Đây là một báo cáo về một ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua ngả âm đạo được thực hiện với một máy nội soi đại tràng để vào khoang bụng qua thành âm đạo và một trocar 5 mm ở rốn xuyên qua thành bụng. Nghiên cứu đã được ủng hộ bởi trường ĐH Soonchunhyang, Hàn Quốc và sự chấp thuận của phía bệnh nhân.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 74 tuổi, nhập viền vì đau ¼ bụng dưới phải 2 ngày. BN không có tiền căn gì đặc biệt về bản thân và gia đình. Dựa trên hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, nghi ngờ BN này bị viêm ruột thừa cấp, do đó BN được cho làm các xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm bụng tổng quát. Kết quả công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng 12.000/mm³. Không có gì bất thường trên phim X-quang phổi và X-quang bụng. Kết quả siêu âm cho thấy ruột thừa dày 10 mm, chứng tỏ có viêm ruột thừa cấp. Trước khi phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra như xuất huyết âm đạo, nhiễm trùng, và cảm giác đau khi giao hợp đã được giải thích một cách đầy đủ với BN.

Khoảng một giờ trước khi phẫu thuật, BN được tiêm tĩnh mạch với kháng sinh thế hệ 2. Sau khi gây mê toàn thân, BN được đặt ở tư thế sản khoa. Một trocar 5 mm được đặt ở rốn. Sau khi bơm CO₂vào trong khoang phúc mạc, một camera nội soi được đưa vào khoang bụng qua lỗ trocar rốn. Sau đó phẫu thuật viên đặt một trocar 15 mm xuyên qua thành sau âm đạo vào trong khoang phúc mạc dưới sự quan sát của camera nội soi. Tiếp theo là đặt ống nội soi đại tràng vào trocar 15 mm ở âm đạo và tiến hành thao tác với các dụng cụ nội soi được đưa qua lỗ trocar 5 mm ở rốn.

Trocar âm đạo

Ruột thừa viêm ở hố chậu phải được bóc tách ra khỏi các quai ruột xung quanh bằng graspers nội soi. Mạc treo ruột thừa được đốt cầm máu. Gốc ruột thừa được thắt lại bằng một vòng chỉ khâu. Cắt ngang ruột thừa tại gốc và lấy ruột thừa qua lỗ trocar âm đạo. Sau khi kiểm tra cầm máu cẩn thận, lỗ thủng ở thành sau âm đạo được khâu kín lại. Thời gian phẫu thuật kéo dài 60 phút.

Ruột thừa được giữ bằng một forceps nội soi và mạc treo được đốt cầm máu bằng máy cắt siêu âm

Chỉ cột được đưa vào qua lỗ trocar 5 mm ở rốn

Cắt ruột thừa bằng máy cắt siêu âm

Lấy ruột thừa qua trocar âm đạo

Bệnh nhân bắt đầu ăn lại 1 ngày sau khi phẫu thuật và xuất viện sau 3 ngày hậu phẫu không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, sốt, đau vùng chậu, tiểu khó hay các biến chứng khác. Chăm sóc vết mổ ở âm đạo cũng giống như trong các phẫu thuật sản phụ khoa, và kháng sinh dạng viên đạn được nhét vào âm đạo trong vòng 1 tuần. Sau khi xuất hiện 2 tuần, các vết mổ ở bụng và âm đạo lành tốt, và BN cũng không có bất cứ than phiền nào.

Bàn luận

Vấn đề đầu tiên trong phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên đó là hạn chế về không gian thao tác. Vì mục đích cuối cùng của loại phẫu thuật này là vào trong khoang bụng mà không đi xuyên qua các tạng như dạ dày, đại tràng, bàng quang. Thứ hai là việc khâu đóng các lỗ tự nhiên này lại sau khi thao tác trong khoang bụng cũng không được hoàn hảo. Thứ ba là vấn đề về giới tính, loại phẫu thuật này chỉ có thể được thực hiện trên bệnh nhân là nữ và dường như có một sự xâm phạm về trinh tiết của bệnh nhân khi thực hiện phẫu thuật này. Theo một cuộc khảo sát những bệnh nhân nữ được chỉ định phẫu thuật cắt túi mật qua ngả âm đạo thì chỉ có khoảng 38% bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật. Cho nên trước khi thực hiện phẫu thuật, cần phải thông báo, giải thích cho bệnh nhân và phải được họ chấp nhận.

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng là một yếu tố quan trọng. Phẫu thuật viên trong cuộc nghiên cứu này đã thực hiện trên 500 ca phẫu thuật nội soi và hơn 100 ca nội soi đại tràng, và 3 ca phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên ở động vật.

Việc khử trùng dụng cụ cũng là một yếu tố quan trọng. Khử trùng bằng cách kìm hãm vi khuẩn là đạt yêu cầu đối với thủ thuật nội soi thông thường. Tuy nhiên đối với phẫu thuật có đặt các trocar xuyên qua phúc mạc vào khoang bụng, thì việc khử trùng bằng cách diệt khuẩn là cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc khử trùng được thực hiện với ethylene oxide.

Phan Huỳnh Tiến Đạt (Y2009B-ĐHYKPNT)
(Dịch từ PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014

Một trường hợp viêm ruột thừa cấp do lạc nội mạc tử cung

Giới thiệu

Lạc nội mạc tử cung là một tình trạng bệnh lý phụ khoa dễ nhận ra ở nhóm phụ nữ đang ở tuổi sinh đẻ. Các bài viết về ngoại khoa có trình bày các khía cạnh phụ khoa của bệnh này một cách chi tiết, nhưng các nghiên cứu đã được công bố về những biểu hiện bất ngờ của bệnh, như viêm ruột thừa cấp, lại không được trình bày một cách đầy đủ. Bài trình bày này nhằm mang lại cho các phẫu thuật viên khoa ngoại tổng quát thấy đây là một trường hợp không điển hình và khó khăn trong việc đưa ra chẩn đoán. Vì vậy chẩn đoán xác định chỉ được đưa ra khi có kết quả của giải phẫu bệnh. Chúng tôi báo cáo một ca lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa, bệnh nhân là một phụ nữ người Cáp-ca 25 tuổi, nhập viện vì các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp, được điều trị phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hậu phẫu ổn và bệnh nhân nhanh chóng được xuất viện. Chúng tôi thảo luận về các khía cạnh đặc biệt của viêm ruột thừa cấp do lạc nội mạc tử cung để làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này.

Lạc nội mạc tử cung là sự xuất hiện của các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung ở ngoài khoang trong tử cung. Xuất hiện ở khoảng 4-50% phụ nữ ở tuổi sinh sản và gây ra triệu chứng đau vùng chậu ở khoảng 50% số bệnh nhân này. Các triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của tổn thương. Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa được báo cáo đầu tiên vào năm 1860, cho đến năm 1951 Collins đã tổng hợp được khoảng 150 trường hợp. 4 năm sau đó, có hơn 50.000 ca được xét nghiệm giải phẫu bệnh ruột thừa, và kết quả là có 0.054% có lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa. Các nghiên cứu gần đây, cũng báo cáo về sự xuất hiện của lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa chiếm khoảng 0.8%.

Lạc nội mạc tử cung ở đầu ruột thừa

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, người Cáp-ca, 25 tuổi, nhập viện vì đau ¼ bụng dưới phải 2 ngày, không sốt, nhưng có buồn nôn, nôn ói và chán ăn. Khám lâm sàng, ấn đau điểm McBurney, thành bụng có đề kháng. Bệnh nhân không có tiền căn về bệnh lý phụ khoa. Công thức máu có bạch cầu tăng 12.400/mm³ , tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính là 83%. Tổng phân tích nước tiểu bình thường, test thử thai qua nước tiểu âm tính. Chẩn đoán đặt ra là viêm ruột thừa cấp, chỉ định điều trị là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa. Khi mổ ra thấy ruột thừa sung huyết nhẹ, kích thước khoảng 6.5 x 0.6 cm. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có nhiều nốt nhỏ trong thành ruột thừa. Bản chất là mô tuyến nội mạc tử cung bao quanh bởi mô đệm nội mạc tử cung (hình). Chẩn đoán giải phẫu bệnh là lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa. Hậu phẫu bệnh nhân không còn đau bụng nữa. Sau 5 ngày từ lúc cắt ruột thừa, các thu thập về tiền sử bệnh lý phụ khoa vẫn không có gì bất thường và kết quả siêu âm không thấy có dấu hiệu của lạc nội mạc tử cung.

Nhiều nốt nhỏ ở thành ruột thừa. Các tuyến nội mạc tử cung được bao xung quanh bởi mô đệm nội mạc tử cung

Bàn luận

Lạc nội mạc tử cung là do máu kinh (có lẫn những mảnh nhỏ của nội mạc tử cung bong ra) bị chảy ngược trở lại. Thường nó chảy vào ống dẫn trứng, qua ống dẫn có thể thấm vào khoang bụng, bàng quang, trực tràng, buồng trứng. Những mảnh vụn của nội mạc tử cung cắm vào những nơi này và cứ thế mà phát triển, vì thế gọi là “lạc”. Tình trạng này gặp ở 10% phụ nữ đang có kinh.

Nội mạc tử cung có thể cắm vào những cơ quan khác nhau, khó chẩn đoán chính xác vị trí. Trong y văn, các ca lâm sàng được báo cáo có mô tả rằng lạc nội mạc tử cung có thể ở hầu hết các cơ quan và mô trong cơ thể. Thường thấy ở hệ tiêu hóa, mạc nối, mạc treo, gan, sẹo mổ, và hiếm hơn là ở thận, phổi, hệ thần kinh trung ương.  Thú vị ở chỗ là chưa có một ca nào báo cáo về lạc nội mạc tử cung ở lách. Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa mà chúng tôi đang mô tả ở đây thì tỷ lệ của nó khá thấp và chỉ ở khoảng 0.054% đến 0.8%.

Những bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa có thể được chia làm 4 nhóm dựa theo triệu chứng học:

- Những bệnh nhân biểu hiệu tình trạng viêm ruột thừa cấp.

- Những bệnh nhân xuất hiện lồng ruột thừa vào manh tràng.

- Những bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng không điển hình như đau quặn bụng, buồn nôn, đi cầu phân đen.

- Những bệnh nhân không có triệu chứng.

Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra do tắc nghẽn một phần hay toàn bộ lòng ruột thừa bởi u nội mạc tử cung. Một cơ chế giải thích khác là sự xuất huyết nội mạc tử cung vào trong lớp cơ thanh mạc làm cho ruột thừa phù nề, tắc nghẽn và gây viêm. Đau ¼ bụng dưới phải là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, 1/3 số bệnh nhân đó biểu hiện các triệu chứng của viêm ruột thừa điển hình. Xét nghiệm thường quy ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa là công thức máu và tổng phân tích nước tiểu. Công cụ chẩn đoán quan trọng nhất vẫn là thăm khám lâm sàng, mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng phổ biến. Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng rất thường gặp trong viêm ruột thừa cấp, ngoài ra CRP (C-reactive protein) cũng tăng cao biểu hình tình trạng viêm cấp tính. Trên bệnh nhân của chúng tôi, không có sốt nhưng lại có tăng số lượng bạch cầu. CT Scan cho thấy ruột thừa sưng nề, không tăng quang, không viêm.

Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa thường chỉ được chẩn đoán qua giải phẫu bệnh. Những dấu hiệu điển hình là sự xuất hiện của mô tuyến, mô đệm nội mạc tử cung và sự xuất huyết. Khoảng ½ những trường hợp lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa dính với thân ruột thừa, ½ trường hợp lại dính với đầu ruột thừa. Lớp cơ và lớp cơ thanh mạc bị ảnh hưởng chiếm khoảng 2/3 số bệnh nhân, 1/3 còn lại chỉ khu trú ở bề mặt lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc không bị ảnh hưởng, nhưng Langman et al lại tìm thấy rằng lớp dưới niêm mạc lại bị dính vào ở 1/3 trường hợp bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa. Theo hồ sơ của họ thì ổ tập trung nội mạc tử cung thường được tìm thấy ở lớp cơ, thanh mạc và dưới thanh mạc. Không có mối tương quan nào giữa vị trí của ổ tập trung nội mạc tử cung với các triệu chứng của bệnh nhân. Lạc nội mạc tử cung ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thì lại tương đối giống với những trường hợp bệnh lý gây viêm nguyên phát như bệnh Crohn, viêm ruột hay viêm đại tràng do nhiễm trùng hay do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân của chúng tôi được xếp vào dạng điển hình của lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa.

Thương tổn gây ra do lạc nội mạc tử cung

Việc điều trị bao gồm phẫu thuật là chủ yếu, kèm với trị liệu bằng hormon. Hướng điều trị dựa vào tuổi của bệnh nhân và mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng lâm sàng. Việc khảo sát trong lúc phẫu thuật thường mang lại chẩn đoán chính xác, và có thể phát hiện thêm những thương tổn khác do lạc nội mạc tử cung gây ra. Ở bệnh nhân của chúng tôi, việc thăm khám phụ khoa sau mổ không phát hiện thêm những thương tổn nào khác do lạc nội mạc tử cung. Việc điều trị đối với lạc nội mạc tử cung chỉ là bước thứ 2 sau khi đã điều trị viêm ruột thừa.

Tóm tắt

Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa là một trường hợp rất hiếm, và việc chẩn đoán trước mổ là rất khó khăn. Tuy nhiên, bệnh lý này nên được thêm vào chẩn đoán phân biệt của những trường hợp đau bụng cấp, nhất là trên những bệnh nhân nữ đang ở tuổi sinh sản với những triệu chứng của viêm ruột thừa cấp nhưng lại không có bằng chứng nào chứng tỏ là viêm ruột thừa trên các xét nghiệm hình ảnh học. Nội soi là một phương tiện hữu ích cho việc chẩn đoán, và cắt ruột thừa cũng góp phần làm giảm nhẹ các triệu chứng cấp tính.

Phan Huỳnh Tiến Đạt (Y2009B-ĐHYKPNT)

(Dịch từ PubMed)

Biên tập: Phan Huỳnh Tiến Đạt 1/23/2014