Khám thực thể vẫn là nền tảng quan trọng trong quá trình xử trí chấn thương. Viêm phúc mạc và/hoặc tình trạng huyết động không ổn định là những chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật mở bụng cấp cứu. Những tổn thương có thể khó phát hiện và chẩn đoán tổn thương trong khoang bụng có thể không được chắc chắn. Hơn nữa, 20-40% bệnh nhân có lượng máu đáng kể trong khoang bụng không có dấu hiệu lâm sàng khi khám bụng.
Khám thực thể cũng có những giới hạn đáng kể trong một số trường hợp. Ví dụ, những bệnh nhân lớn tuổi bị chấn thương nếu có sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn beta có thể không biểu hiện các dấu hiệu sớm của shock. Tương tự, những bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là trong trường hợp nhập viện sớm, có thể không biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của shock mặc dù có xuất huyết nội. Những bệnh nhân có chấn thương nặng ở đầu và tủy sống sẽ rất khó đánh giá. Tri giác thay đổi do rượu hoặc các chất khác có thể ảnh hưởng đến tính chính xác của đánh giá lâm sàng. Bệnh nhân bị kích thích hoặc say rượu có thể gây khó khăn cho chẩn đoán, không chỉ là do khó thăm khám thực thể toàn diện, mà còn là do khả năng gây nguy hiểm cho nhân viên y tế và thiếu sự hợp tác của bệnh nhân trong xét nghiệm hình ảnh học.
Đặc biệt là những thách thức trong đánh giá bệnh nhân rối loạn huyết động với đa chấn thương và có những tổn thương cần ưu tiên xử trí (như chấn thương đầu, tổn thương động mạch chủ, gãy xương chậu). Xác suất xuất hiện tổn thương có thể được ước lượng từ những hiểu biết về cơ chế và sự xác thực của CT scan, có thể cho phép theo dõi nếu bệnh nhân đã ổn định về huyết động. Đối với những bệnh nhân mà thăm khám lâm sàng không cho kết luận chắc chắn thì những khảo sát đặc biệt có thể được chỉ định ở thời điểm sớm và chính xác. Khám lâm sàng không cho kết luận chắc chắn là một chống chỉ định tương đối của điều trị không phẫu thuật trên bệnh nhân còn chẩn đoán mơ hồ.
Điều trị không phẫu thuật chấn thương bụng kín
Phương pháp điều trị không phẫu thuật trong chấn thương kín được thiết lập rõ ràng, và các phác đồ dựa trên chẩn đoán của CT scan và tình trạng huyết động ổn định đang được áp dụng rỗng rãi trong điều trị chấn thương tạng đặc, bao gồm gan, lách, thận, cũng như tổn thương xương chậu. Trong chấn thương bụng kín, bao hàm những tổn thương tạng đặc nghiêm trọng, điều trị không phẫu thuật đã trở thành tiêu chuẩn.
Khi đã quyết định theo dõi bệnh nhân và điều trị không phẫu thuật thì cần tiến hành theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và thăm khám lâm sàng thường xuyên. Tăng thân nhiệt và nhịp thở có thể là dấu hiệu của thủng tạng rỗng hoặc hình thành áp xe. Mạch và huyết áp cũng có thể thay đổi nếu có nhiễm trùng hoặc chảy máu trong khoang bụng. Các xét nghiệm labo hỗ trợ như đếm số lượng bạch cầu trong máu, nồng độ hemoglobin và mức hematocrit, định lượng acid lactic huyết thanh và mức kiềm thiếu có thể giúp xác định sự thất bại trong điều trị không phẫu thuật. Sự xuất hiện tình trạng viêm phúc mạc qua thăm khám thực thể và thiếu đáp ứng với điều trị không phẫu thuật là một chỉ định của phẫu thuật.
Bảng
2: Tỉ lệ thành công của điều trị không phẫu thuật trong chấn thương kín có tổn
thương các cơ quan khác nhau
|
|
Tuyến
thượng thận
Động
mạch chủ (điều trị nội khoa ban đầu)
Ruột
(máu tụ)
Tá
tràng (máu tụ)
Thực
quản
Thận
Gan
Tụy
Lách
Bàng
quang
|
80%
>80%
10-15%
50-60%
Rất
hiếm
85%
80%
Chỉ
những tổn thương mức độ thấp
80-90%
>75%
|
Tình trạng bệnh nhân và loại tổn thương đặc hiệu sẽ quyết định phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp nhất. Các phẫu thuật viên chấn thương thường sử dụng các phương tiện chẩn đoán như X-quang thẳng đứng, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, và siêu âm. Hình ảnh học đã trở thành công cụ thiết yếu để sớm quyết định nên chuyển bệnh nhân lên khoa phẫu thuật, khoa X-quang can thiệp, khoa ngoại chấn thương hay đơn vị chăm sóc tích cực.
Măc dù giá trị của phim X-quang trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng kín vẫn còn hạn chế, nhưng chúng có thể cho ta biết những phát hiện hữu ích về mặt lâm sàng. Khi tình trạng huyết động ổn định, những bệnh nhân chấn thương bụng kín nên được chụp phim X-quang thẳng đứng cột sống cổ, ngực, và khung chậu. Chỉ định thêm các phương tiện hình ảnh khác còn tùy thuộc vào cơ chế chấn thương và những phát hiện trên những phương tiện đã được khảo sát trước đó. Phim X-quang thẳng nên được đọc cẩn thận, một cách có hệ thống và có tiêu chuẩn.
Phim X-quang ngực giúp phát hiện tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, và giãn trung thất. Nó là cơ sở để tiến hành các thủ thuật cấp cứu ngay sau đó (như đặt dẫn lưu màng phổi). Phim ngực còn có thể dùng để chẩn đoán một số trường hợp chấn thương bụng như thủng cơ hoành (thông mũi dạ dày nằm ở ngực) hoặc phát hiện hơi tự do trong khoang bụng.
Phim X-quang khung chậu và/hoặc phim ngực có thể phát hiện gãy cột sống ngực và/hoặc cột sống thắt lưng. Gãy ngang thân đốt sống có thể gây tổn thương ruột hoặc tụy. Ngoài ra, có thể thấy hơi tự do trong khoang bụng, hoặc hơi sau phúc mạc từ chấn thương đại tràng hoặc tá tràng.
Một phim X-quang thẳng đứng bình thường vẫn cho phép các bác sĩ chấn thương tiếp tục điều trị không phẫu thuật, phải luôn nghĩ rằng bất cứ sự thay đổi nào ở tình trạng của bệnh nhân hoặc những phát hiện thêm qua các xét nghiệm hình ảnh học sau đó, thăm khám thực thể, hoặc xét nghiệm labo, có thể là chỉ định cho sự thay đổi về phương pháp điều trị.
Đánh giá có trọng điểm bằng siêu âm trong chấn thương (FAST) là một phương tiện hỗ trợ xuất sắc trong điều trị không phẫu thuật. Tại nhiều trung tâm chấn thương, FAST đã gần như thay thế thủ thuật chọc hút khoang bụng chẩn đoán và như là một thủ thuật đánh giá tình trạng bệnh nhân chấn thương có huyết động không ổn định. Hiệp hội các phẫu thuật viên Mỹ đã thêm việc sử dụng siêu âm vào Hướng dẫn cấp cứu chấn thương nặng sau một cuộc khảo sát từ năm 1999.
FAST hiện nay bao gồm 4 cửa sổ âm (quanh tim, quanh gan, quanh lách, và hốc chậu). Phát hiện dịch tự do trong khoang bụng tùy thuộc vào các yếu tố như thể trạng của bệnh nhân, vị trí tổn thương, sự hiện diện của máu đông, tư thế bệnh nhân, và lượng dịch tự do. Nghiên cứu cho thấy siêu âm có thể phát hiện lượng dịch tối thiểu là từ 30 đến 70 ml. Cửa sổ quanh gan giúp hiển thị gan, cơ hoành, và thận phải. Nó có thể phát hiện ra dịch trong khoang Morison, khoang dưới hoành, và khoang màng phổi phải. Cửa sổ quanh lách có thể hiển thị lách và thận trái, đồng thời phát hiện ra dịch trong hố lách, khoang màng phổi trái, và khoang dưới hoành.
Độ nhạy và các giá trị dự đoán âm tính của siêu âm trong việc phát hiện máu trong khoang bụng là 78-99% và 93-99%. Trong một nghiên cứu trên 772 bệnh nhân chấn thương kín được chỉ định FAST, 15/52 (29%) bệnh nhân có chấn thương bụng nhưng không có máu trong khoang bụng trên FAST hoặc CT scan.
Tình trạng bệnh nhân có huyết động ổn định với kết quả FAST âm tính cần phải được theo dõi sát, thăm khám bụng nhiều lần, và cho làm FAST theo dõi sau đó. Tuy nhiên, nên cân nhắc thực hiện chụp CT, nhất là đối với những bệnh nhân say rượu hoặc có những tổn thương phối hợp khác. Huyết động không ổn định kết hợp với kết quả FAST âm tính là một thách thức trong chẩn đoán. Lựa chọn phương tiện chẩn đoán khác trong trường hợp này có thể là cho làm lại FAST, chọc hút khoang bụng chẩn đoán, nội soi, mở bụng thám sát, và nếu có thể thì chụp CT sau khi hồi sức tích cực.
Bảng
3: Tóm tắt các nguyên tắc tổng quát trong điều trị không phẫu thuật
|
·
Duy trì các chỉ
số cao nghi ngờ trên lâm sàng
·
Nắm rõ cơ chế
chấn thương
·
Bệnh nhân nên
được thăm khám, trong tình trạng tri giác thật sáng suốt
·
Bệnh nhân nên
được ổn định về huyết động, không có chỉ định phẫu thuật
·
Cần thận trọng
khi điều trị không phẫu thuật những bệnh nhân chấn thương nhiều lần
·
Cần phải có một
nhóm chăm sóc sức khỏe đầy đủ (có thể thăm khám thực thể thường xuyên, chụp
phim và xét nghiệm nhiều lần).
·
Thiết lập một sự
theo dõi không phẫu thuật thích hợp (khoa theo dõi, đơn vị chăm sóc tích cực)
·
Điều trị bằng
phẫu thuật nên sẵn có và nhanh chóng tiến hành khi có chỉ định
|
CT trong chấn thương là một phương tiện có giá trị nhất và được ứng dụng rộng rãi nhất trong đánh giá ban đầu những bệnh nhân chấn thương bụng kín có huyết động ổn định. Trang bị máy chụp CT tại khoa cấp cứu có thể cho phép đánh giá nhanh những bệnh nhân chấn thương nặng.
CT có thể cung cấp những thông tin đáng tin cậy về sự hiện diện và lượng máu trong khoang bụng, khảo sát toàn diện hơn những tổn thương tạng đặc, và có thể hiển thị các cấu trúc sau phúc mạc (tụy, tá tràng, hệ niệu) và phát hiện nhiều trường hợp thủng tạng rỗng. Sự phát triển các các máy chụp CT nhanh, đa lát cắt, chất lượng cao cho phép đánh giá chính xác mức độ tổn thương cơ quan và những tổn thương đang chảy máu.
CT scan cho phép phát hiện và phân độ tổn thương tạng đặc. Hơn nữa, CT còn có thể phát hiện những tổn thương phối hợp khác, gãy xương sống và xương chậu, cũng như những tổn thương tại lồng ngực. CT không giống như chọc hút khoang bụng chẩn đoán hay FAST ở chỗ có khả năng xác định chính xác vị trí chảy máu. CT còn có thể giúp xác định lượng máu trong khoang bụng.
Ngoài tính chính xác của CT, nó còn đóng một vai trò trong lựa chọn phương pháp điều trị chấn thương tạng đặc.
Chấn thương kín: tiếp cận phương pháp điều trị không phẫu thuật đặc hiệu cho cơ quan và vùng tổn thương
Điều trị chấn thương kín có thể rất phức tạp, khó khăn và tùy thuộc vào nhiều yếu tố lâm sàng. Các phẫu thuật viên chấn thương thường dựa trên sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm labo, và chẩn đoán hình ảnh. Khi nắm rõ về loại hình tổn thương, chúng ta sẽ tiếp tục lựa chọn và áp dụng một trong những phác đồ điều trị không phẫu thuật thích hợp.
Để minh họa cho sự chuyển biến dần từ điều trị phẫu thuật sang điều trị không phẫu thuật, chấn thương gan, vốn là một nguyên nhân thường gặp để chỉ định phẫu thuật, bây giờ trở thành tổn thương chính để điều trị không phẫu thuật. Những bằng chứng gần đây về điều trị không phẫu thuật trong chấn thương lách được tạo ra bởi sự thành công trong điều trị không phẫu thuật chấn thương gan. Những chấn thương cơ quan khác, bao gồm thận và tụy, cũng dần dần được điều trị không phẫu thuật.
Điều trị không phẫu thuật trong chấn thương lách
Chấn thương lách là chỉ định thường gặp nhất của phẫu thuật mở bụng sau chấn thương bụng kín. Chấn thương vỡ lách xuất phát từ sự đè nén hoặc sự hãm lại do nhiều cơ chế chấn thương khác nhau, từ té ngã đến tai nạn giao thông. Lách nhận khoảng 5% cung lượng tim, nên chảy máu từ lách có thể đe dọa đến tính mạng. Động mạch lách thường chia 2 nhánh là động mạch cực trên và động mạch cực dưới, và lách có một hệ thống vi tuần hoàn mở không có tế bào nội mô.
Biểu hiện lâm sàng của chấn thương lách có thể rất đa dạng. Dấu hiệu quan trọng là đau vai trái (dấu hiệu Kehr) và gãy các xương sườn từ 9 đến 12. Thực tế là đến 25% bệnh nhân gãy các xương sườn cuối có tổn thương lách.
Ngày càng nhiều các trường hợp chấn thương lách được điều trị không phẫu thuật. Nếu tình trạng huyết động ổn định, những bệnh nhân chấn thương lách độ thấp (I và II) đa số được điều trị không phẫu thuật. Chấn thương lách độ III có thể được điều trị không phẫu thuật, dựa trên tình trạng bệnh nhân ổn định và độ tin cậy của thăm khác thực thể. Ngay cả khi chấn thương lách rất nghiêm trọng, có nhiều máu trong khoang bụng, vẫn có thể được điều trị không phẫu thuật thành công. Có bằng chứng cho rằng điều trị không phẫu thuật chấn thương lách bằng cách bù máu và dịch truyền cho tỉ lệ thành công từ 80% đến 90%.
Những phát hiện trên CT có thể dự đoán khả năng thất bại của điều trị không phẫu thuật bao gồm sự hiện diện của một lượng lớn máu trong khoang phúc mạc, cũng như xuất hiện tình trạng tăng quang. Điều trị không phẫu thuật chấn thương lách có tỉ lệ thất bại khoảng 15-20%. Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương lách được điều trị không phẫu thuật nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực trong 48h và liên hệ ngay lập tức với phòng chụp CT, chụp X-quang mạch máu, và/hoặc phòng mổ.
CT của một trường hợp chấn thương lách nhưng có huyết động ổn định. Loại chấn thương này được điều trị bảo tồn.
Điều trị không phẫu thuật trong chấn thương gan
Mặc dù chấn thương gan và lách vẫn còn là những tổn thương tiêu biểu thường gặp nhất trong chấn thương bụng kín, việc sử dụng rộng rãi chụp CT độ phân giải cao cho thấy gan là tạng đặc thường bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín.
Tần suất xuất hiện chấn thương gan và lách khá ổn định, trong khi đó tỉ lệ những bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật tăng đột ngột từ những năm 1990. Những kỹ thuật hình ảnh hiện đại, và hơn thế nữa, đã có thể phát hiện những tổn thương gan mà trước đây không thể phát hiện được. Bởi vì thăm khám thực thể thường không đáng tin cậy ở những bệnh nhân chấn thương kín, đến 40% các tổn thương gan bị bỏ sót qua thăm khám thực thể. Do đó, đối với những bệnh nhân chấn thương kín có huyết động ổn định thì nên được tiến hành chụp CT. Đa số các bệnh nhân chấn thương gan có huyết động ổn định có thể được điều trị không phẫu thuật, với điều kiện không có những tổn thương khác mà cần phải phẫu thuật mở bụng. Trên thực tế, ngay cả chấn thương gan độ IV hoặc V theo AAST, với một lượng lớn máu trong khoang bụng vẫn có thể được điều trị không phẫu thuật. Ngoài ra, có một bằng chứng cho thấy điều trị không phẫu thuật chấn thương gan bằng cách bù máu và dịch truyền cho tỉ lệ thành công hơn 80%. Hơn nữa, dường như tuổi bệnh nhân cao hay chấn thương mức độ nặng hơn không có liên quan đến tỉ lệ thất bại của điều trị không phẫu thuật. Những yếu tố có khả năng làm giảm tỉ lệ thành công của điều trị không phẫu thuật bao gồm lượng máu lớn trong khoang bụng, tăng quang động mạch, cũng như chấn thương mức độ nặng (độ IV và V).
Tiêu chuẩn để điều trị không phẫu thuật chấn thương gan bao gồm tình trạng huyết động ổn định, không có viêm phúc mạc, tri giác không bị ảnh hưởng, mô tả tổn thương trên CT không có những tổn thương cần phẫu thuật khác, truyền dưới 2 đơn vị hồng cầu lắng, cũng như các phim chụp CT cần thiết để giải quyết tổn thương. Hơn nữa, tổn thương thùy sau gan phải và tổn thương “gan nứt” (những tổn thương nằm trên đường vô mạch) có thể được điều trị không phẫu thuật.
Theo dõi bệnh nhân chấn thương gan phụ thuộc chủ yếu vào mức độ chấn thương. Chấn thương độ I và II có thể được theo dõi tại phòng bệnh. Chấn thương độ III trở lên nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực trong vòng 48h đầu. Theo dõi tình trạng bệnh nhân bao gồm thử hematocrit, nghỉ ngơi tại giường trong 3-5 ngày, và chụp CT theo dõi 48h sau chấn thương đối với chấn thượng độ III hoặc cao hơn. Đa số các chấn thương vỡ gan được điều trị không phẫu thuật có thể lành lại sau 8 đến 12 tuần.
Vai trò của X-quang can thiệp
X-quang can thiệp là một trong phương tiện rất quan trọng trong điều trị không phẫu thuật các trường hợp chấn thương, nhất là trong những năm gần đây. Chụp X-quang mạch máu là một phương tiện có giá trị trong điều trị không phẫu thuật ở vô số các loại chấn thương. Nó đã được sử dụng thành công như là một phương tiện hỗ trợ cho phẫu thuật và là phương tiện điều trị chính xác những trường hợp chấn thương kín và vết thương xuyên thấu. Mặc dù trước đây phương tiện này chỉ dùng để hỗ trợ thêm cho phẫu thuật điều trị chấn thương phức tạp ở gan và vùng chậu, trong thập niên vừa qua phương tiện này đã được sử dụng triệt để hơn để kiểm soát máu chảy mà không cần phẫu thuật trong những chấn thương tạng đặc khác. Kỹ thuật X-quang mạch máu đã làm giảm đáng kể số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật trong chấn thương.
Chỉ định X-quang mạch máu can thiệp phải dựa trên thăm khám lâm sàng và những phát hiện trên CT scan. Bệnh nhân phải ở trong tình trạng huyết động ổn định hoặc tối thiểu là phải có đáp ứng nhanh với công tác hồi sức cấp cứu, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, và trên CT scan phải thấy những tổn thương vùng chậu và tạng đặc đang chảy máu. Sự xuất hiện tình trạng tăng quang trong nhu mô của tạng đặc bị vỡ hoặc trong vùng chậu là chỉ định tuyệt đối của gây tắc mạch can thiệp. X-quang mạch máu can thiệp đã điều trị thành công những trường hợp chấn thương lách hoặc thận, ngay cả chấn thương gan grad cao. Tỉ lệ thành công trong chấn thương thận cao hơn đáng kể so với trong chấn thương gan hoặc lách, chủ yếu là vì sự hiện diện của cân Gerota đóng vai trò như là một túi chứa.
Hầu hết các biến chứng tại chỗ sau điều trị không phẫu thuật trong chấn thương, bao gồm u mật (biloma), nang niệu (urinoma), hay áp xe có thể được xử trí bằng cách dẫn lưu qua da. Hơn nữa, X-quang can thiệp có thể giúp các phẫu thuật viên đặt các bộ lọc khoảng cửa vĩnh viễn hoặc tạm thời trong trường hợp không thể sử dụng chất kháng đông (phòng ngừa hoặc điều trị) điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu.
Biến chứng của điều trị không phẫu thuật trong chấn thương
Các biến chứng của điều trị không phẫu thuật trong chấn thương kín bao gồm: những tổn thương bị bỏ sót, sự trì hoãn trong chẩn đoán và/hoặc điều trị, sang chấn do thực hiện thủ thuật y khoa ít xâm lấn, nhiễm trùng và áp xe trong khoang bụng, hồi sức tích cực không đầy đủ, giả phình mạch do chấn thương dọa vỡ (nhất là ở lách).
Nhiễm trùng lan rộng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở những bệnh nhân chấn thương. Nhiễm trùng là một biến chứng muộn của điều trị không phẫu thuật trong chấn thương, nhất là đối với những bệnh nhân chấn thương nặng cần phải nằm dài ngày tại đơn vị chăm sóc tích cực. Các bác sĩ lâm sàng cần theo dõi những bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật có một chỉ số nghi ngờ cao và nên tiếp cận với các biến chứng nhiễm trùng một cách tích cực.
Bảng 9: Tóm tắt các biến chứng
do điều trị không phẫu thuật trong chấn thương
|
·
Những tổn
thương bị bỏ sót
·
Trì hoãn trong
chẩn đoán và/hoặc điều trị
·
Hồi sức cấp cứu
không đầy đủ/trì trệ
·
Máu tụ còn tồn
đọng (nguy cơ nhiễm trùng/áp xe)
·
Sang chấn từ
các thủ thuật ít xâm lấn
·
Nhiễm trùng
và/hoặc áp xe trong khoang bụng
·
Dò mật/dò tụy
thứ phát sau chấn thương mật tụy
·
Tụ dịch sau chấn
thương thận/niệu quản/bàng quang
·
Giả phình mạch
dọa vỡ
·
Phình động mạch
chủ dọa vỡ
·
Các biến chứng
do điều trị trì trệ các tổn thương mạch máu (huyết khối, hội chứng khoang
kín, đoạn chi)
|
Những trường hợp dò mật và tụ dịch mật sau điều trị không phẫu thuật chấn thương gan mật có thể được điều trị thành công bằng kỹ thuật chụp đường mật qua da và kỹ thuật chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
Mặc dù nhiều khối máu tụ sau chấn thượng có thể tự tiêu tan, những kỹ thuật xuyên qua da có thể có giá trị chẩn đoán và điều trị, và có thể tránh được can thiệp bằng phẫu thuật nếu thành công. Lợi ích của dẫn lưu máu tụ qua da phải được cân nhắc với những nguy cơ tiềm ẩn (chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cấu trúc xung quanh).
Kết luận
Điều trị không phẫu thuật trong chấn thương kín và vết thương xuyên thấu có thể là một thách thức. Tuy nhiên, cũng khá hài lòng với khả năng điều trị thành công những bệnh nhân đa chấn thương nghiêm trọng mà không cần phẫu thuật. Sự ra đời của những công nghệ chẩn đoán hình ảnh hiện đại và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đã góp phần làm giảm thiểu số ca phẫu thuật do chấn thương. Mặc dù vậy, và hơn thế nữa, không có gì có thể vượt trội hơn giá trị của các nhận định lâm sàng của các phẫu thuật viên chấn thương có kinh nghiệm, rất có ích trong việc chỉ định phương pháp điều trị cuối cùng. Cuối cùng, những bệnh nhân chấn thương nặng mà điều trị bảo tồn thất bại thì bắt buộc phải được chỉ định phẫu thuật.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Tài liệu dịch: Trends in nonoperative management of traumatic injuries: A synopsis)
