Tóm tắt
Đau bụng là một trong những than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân khi đến khoa cấp cứu của bệnh viện. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một nguyên nhân gây ra đau bụng cấp tính. Việc chẩn đoán thường rất chậm trễ, và thường được xác định khi phẫu thuật mở bụng thám sát hoặc xét nghiệm tử thi. Trong ca lâm sàng dưới đây, chúng tôi trình bày về một trường hợp của một bệnh nhân nữ 21 tuổi, nhập viện vì đau ¼ bụng dưới phải khởi đầu cấp tính, nguyên nhân là do huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên không bít tắc liên quan đến tăng homocystein trong máu. Trường hợp này muốn nhấn mạnh về cách sử dụng CT trong một số trường hợp để có thể đưa ra chẩn đoán sớm hơn và tránh được phẫu thuật không cần thiết.
Giới thiệu
Đau bụng là một trong những lý do nhập viện thường gặp nhất trong các khoa cấp cứu ở Mỹ. Chỉ riêng năm 2006, 10% trong số 119.2 triệu bệnh nhân đến than phiền vì các triệu chứng buồn nôn, nôn ói và đau bụng. Chỉ một phần rất nhỏ những bệnh nhân ở cấp cứu với triệu chứng đau bụng bị viêm ruột thừa, và khoảng 25% bệnh nhân bị đau bụng nhưng được chẩn đoán là đau bụng chưa rõ nguyên nhân. Một trong những nguyên nhân đáng lo ngại gây đau bụng cấp hoặc bán cấp là thiếu máu mạc treo.
Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một nguyên nhân gây thiếu máu ruột, chiếm khoảng 15% tất cả các trường hợp thiếu máu mạc treo. Tuy nhiên, triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch mạc treo thì lại khá mơ hồ và thường không liên quan gì đến những bất thường của các xét nghiệm labo hay qua thăm khám thực thể. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán bị trì trệ, đó là điều kiện thuận lợi gây ra thiếu máu ruột, và chẩn đoán thường được xác định khi mở bụng thám sát hay qua xét nghiệm tử thi. Biểu hiện của huyết khối chưa gây bít tắc thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần và rất mơ hồ. Chẩn đoán xác định sớm tình trạng này cho phép điều trị bảo tồn với thuốc kháng đông và cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân. Ca lâm sàng này muốn nhấn mạnh về cách sử dụng CT có cản quang trong khoa cấp cứu khi có đầy đủ thông tin về bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm labo nhằm có được chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch mạc treo.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, nhập khoa cấp cứu vì đau bụng đột ngột, khởi phát cấp tính ở vùng ¼ bụng dưới phải. Lúc đầu cơn đau khởi phát ở vùng quanh rốn, sau khu trú xuống ¼ bụng dưới phải. Bệnh nhân khai là trong vòng 1 tuần nay có buồn nôn và nôn ói, không chán ăn và đau không liên quan đến bữa ăn, không có chấn thương trước đó. Về tiền căn, bệnh nhân khai là đã từng bị huyết khối tĩnh mạch sinh dục sau khi sinh đứa con đầu và đau vùng chậu mãn tính trong 7 tháng trước. Khoảng 1 tuần trước khi nhập cấp cứu, bệnh nhân đã hoàn tất việc trị liệu bằng warfarin trong 6 tháng để điều trị huyết khối tĩnh mạch sinh dục. Lúc nhập khoa, bệnh nhân không có biến chứng gì của việc điều trị này, và không biết là có dị ứng thuốc hay không. Tiền căn gia đình không có các bệnh lý gì về rối loạn đông máu hay xuất huyết. Khám bụng bệnh nhân thấy ấn đau vùng ¼ bụng dưới phải, không đề kháng, không gồng bụng hay dấu hiệu viêm phúc mạc.
Các xét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân này bao gồm công thức máu toàn phần, sinh hóa máu, tổng phẩn tích nước tiểu, chức năng gan và lipase, CT bụng chậu có cản quang, vì trên lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân này bị viêm ruột thừa. Các kết quả xét nghiệm labo đều bình thường. CT thấy có huyết khối gây tắc nghẽn một phần ở tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Kết hợp với biểu hiện lâm sàng của bênh nhân phù hợp với một tình trạng thiếu máu từng đợt ở vùng manh tràng, ruột thừa và hồi tràng đoạn cuối. Bệnh nhân được điều trị với kháng đông enoxaparin. Xét nghiệm mức homocystein huyết thanh của bệnh nhân thấy tăng, nhưng không đủ mức để phù hợp với các nguyên nhân khác gây các bệnh về đông máu. Sau đó bệnh nhân đã được điều trị bằng vitamin B12, folate và warfarin.
Một tháng sau, bệnh nhân được chỉ định CT bụng lại, thấy huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên tan hoàn toàn, và 6 tháng sau bệnh nhân không còn cảm giác đau vùng ¼ bụng dưới phải nữa.
CT bụng chậu có cản quang của ca lâm sàng này: huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên chưa gây bít tắc.
Bàn luận
Một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường gắn liền với tỉ lệ tử vong khoảng 20-38%. Những nghiên cứu đó cũng chỉ ra rằng cần phải chẩn đoán sớm ngay trước khi xuất hiện thiếu máu ruột, và sử dụng ngay thuốc kháng đông sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong. Và như thế cũng sẽ hạn chế được việc phải phẫu thuật không cần thiết. CT là một phương tiển chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao (90-100%), và đã được sử dụng rộng rãi. Cộng hưởng từ MRI cũng có thể giúp xác định chẩn đoán và cũng có độ nhạy tương tự như CT. Siêu âm Doppler phân tích dòng máu chảy của hệ thống tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch cửa cũng có thể giúp ích cho chẩn đoán, tuy nhiên siêu âm lại có độ nhạy thấp (73-80%) và còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của các bác sĩ siêu âm. Không có các bất thường nào trên các xét nghiệm labo có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Quan sát một nhóm nhỏ những bệnh nhân người Thụy Điển thấy có tăng bạch cầu là một bất thường thường gặp nhất.
Hoại tử ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc treo (nguồn: wellsphere)
Tiền triệu của bệnh nhân kéo dài vài ngày đến vài tuần với triệu chứng đau bụng thường không phù hợp với những phát hiện khi thăm khám thực thể. Một nghiên cứu ở Pakistan đã trình bày 20 trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thấy rằng những triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng, khám thấy bụng ấn đau, mất nhu động ruột. Bệnh nhân thường là những người lớn tuổi, và chiếm tỉ lệ cao nhất là ở độ tuổi 70-79. Một nghiên cứu gần đây thấy rằng những bệnh nhân có tăng homocystein trong máu bị huyết khối tĩnh mạch mạc treo lại trẻ hơn một chút, độ tuổi trung bình của những bệnh nhân này là 57.
Huyết khối tĩnh mạch mạc treo được phân thành nguyên phát nếu không xác định rõ nguyên nhân và thứ phát nếu có tình trạng tăng đông máu hay tình trạng pro-thrombotic khác. Tăng homocystein trong máu là một trong những nguyên nhân đã được biết đến gây huyết khối tĩnh mạch thứ phát, đặc biệt là huyết khối ở tĩnh mạch mạc treo.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nguyên nhân thường gặp hơn của huyết khối tĩnh mạch mạc treo là tình trạng tăng đông máu, chiếm khoảng 60-75%. Tình trạng prothrombotic liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo bao gồm thiếu antithrombin III, thiếu protein C hay S, đột biến gen yếu tố V Leiden, kháng thể kháng phospholipid, tăng homocystein máu, sử dụng thuốc tránh thai đường uống và các bệnh lý ác tính. Ngoài ra, tình trạng viêm nhiễm, sau phẫu thuật hay chấn thương cũng là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối tĩnh mạch thứ phát.
Thiếu máu ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc treo (nguồn: gastrointestinalatlas)
Sự liên quan giữa tăng homocystein trong máu với huyết khối tĩnh mạch thứ phát đã được thiết lập, tuy nhiên cơ chế của hiện tượng này vẫn chưa được hiểu rõ.
Đa số các nghiên cứu gần đây thấy rằng huyết khối tĩnh mạch mạc treo nếu được điều trị sớm với kháng đông sẽ làm tăng tỉ lệ sống sót. Những bệnh nhân nếu được phát hiện thấy có tình trạng prothrombotic thì sẽ được điều trị lâu dài với thuốc kháng đông. Những bệnh nhân có tăng homocystein trong máu sẽ được bổ sung folate và vitamin B.
Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chỉ định sớm CT Scan có cản quang trên những bệnh nhân bị đau bụng chưa rõ nguyên nhân và nghi ngờ có tình trạng prothrombotic.
Kết luận
Đau bụng là một trong những than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân khi nhập khoa cấp cứu. Ca lâm sàng này là một trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng treo giả viêm ruột thừa cấp. Nguyên nhân gây đau bụng không điển hình này trước đây rất khó chẩn đoán và có tỉ lệ tử vong cao. Mỗi năm, CT bụng có cản quang giúp trong việc chẩn đoán phân biệt của hơn 3 triệu ca lâm sàng bị đau bụng. Đặc biệt trong những trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo, CT đã giúp ích trong việc đưa ra chẩn đoán sớm hơn và tránh phải phẫu thuật không cần thiết. Và điều này làm cho tiên lượng sống của bệnh nhân tốt hơn, giảm tỉ lệ tử vong do huyết khối tĩnh mạch mạc treo.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “Superior mesenteric vein thrombosis mimicking acute appendicitis”. Micah J. Gaspary, MD, Jonathan Auten, DO, PGY-III, David Durkovich, MD, and Preston Gable, MD. (PubMed)
