Tóm tắt
Chúng tôi trình bày 2 trường hợp sỏi ống mật chủ được hình thành quanh một cái xương cá đến từ ống tiêu hóa, cùng với những phát hiện đặc hiệu về hình ảnh học của những trường hợp này. 2 bệnh nhân này không có tiền căn phẫu thuật trước đó, nhập viện điều trị vì viêm đường mật. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) được chỉ định và trên phim X-quang đường mật thấy một hình ảnh thon dài bất thường nằm trong ống mật chủ. Sau khi tổng hợp thành các triệu chứng của đường mật, viên sỏi được lấy ra qua ống PTBD dưới sự hướng dẫn của phép nghiệm huỳnh quang. Trong viên sỏi có một mảnh xương cá dài khoảng 1.5 cm.
Sỏi sắc tố trong ống mật được cho rằng là hình thành từ sự thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp do enzyme beta-glucuronidase của vi khuẩn, kết quả là gây lắng đọng calci bilirubinate. Tuy nhiên cũng có một số báo cáo cho rằng một số vật lạ ngoài cơ thể, đặc biệt là xương cá, là nguyên nhân hình thành sỏi.
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đây, nhập viện để điều trị viêm đường mật. Siêu âm thấy sỏi trong ống mật chủ và đường mật dãn nhẹ. CT Scan cũng thấy sỏi ống mật chủ, trong viên sỏi có một chấm nhỏ có đậm độ cản quang tương đương xương. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) được thực hiện để điều trị nhiễm trùng đường mật. Trên phim X-quang đường mật thấy có một chỗ khuyết thon dài trong ống mật chủ. Sau 5 ngày, dịch mật nhiễm trùng chứa mủ đã đổi sang màu vàng trong. Sau khi được sự đồng ý của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành lấy viên sỏi ra qua ống PTBD đã được tạo từ trước dưới sự hướng dẫn của phép nghiệm huỳnh quang.
Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nữ 75 tuổi với viên sỏi trong ống mật chủ
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đây, nhập viện vì đau thượng vị và sốt. Bilirubin huyết thanh là 10 mg%, đa số là bilirubin liên hợp. CT thấy dãn nhẹ đường mật trong và ngoài gan, nhưng không tìm được nguyên nhân gây tắc nghẽn. Siêu âm thấy có sỏi trong ống mật chủ. Phim X-quang đường mật thấy có một chỗ khuyết hình thon dài trong ống mật chủ. Sau khi tập hợp thành các triệu chứng của viêm đường mật, viên sỏi được lấy ra qua ống dẫn lưu PTBD dưới sự hướng dẫn của phép nghiệm huỳnh quang. Bên trong viên sỏi phát hiện có một mảnh xương cá dài khoảng 1.5 cm.
Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nam 67 tuổi với viên sỏi trong ống mật chủ
Bàn luận
Cơ chế bệnh sinh của sự hình thành sỏi trong đường mật vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, có một số yếu tố góp phần vào sự hình thành viên sỏi như hẹp đường mật ác tính hoặc lành tính, nhiễm vi trùng hoặc ký sinh trùng, các thay đổi về chuyển hóa và các thói quen ăn uống không tốt, cũng như các bất thường về giải phẫu trong vùng đường mật tá tràng. Vật thể lạ là nguyên nhân hiếm gặp gây nên sỏi đường mật. Mà vật lạ trong ống mật chủ thì thường là những thứ còn sót lại của cuộc phẫu thuật trước đây, như một đoạn ống dẫn, chỉ khâu, hay các clip kẹp. Một nguyên nhân khác là các vật lạ trong ống tiêu hóa đến từ thức ăn. Vật lạ trong ống tiêu hóa mà xuất hiện trong ống mật thì thường là có liên quan đến phẫu thuật đường mật trước đó. Tuy nhiên, có một số rất ít các trường hợp vật lạ trong ống tiêu hóa, như là một mảnh xương cá trong 2 ca lâm sàng trên, là nguồn gốc gây ra sỏi đường mật, mà trước đó không có tiền căn phẫu thuật.
Hầu hết các vật lạ đi dọc suốt trong ống tiêu hóa một cách yên ổn trong vòng khoảng 1 tuần. Thủng ống tiêu hóa do vật lạ thường xảy ra trong những trường hợp vật lạ có tính chất sắc nhọn. Thủng có thể xảy ra ở bất cứ đoạn nào của ống tiêu hóa, nhưng đoạn hồi manh tràng và đoạn đại tràng xích-ma trực tràng là thường bị ảnh hưởng nhiều nhất. Đã có nhiều báo cáo về những trường hợp mảnh xương cá đâm thủng đoạn khí thực quản và rớt vào các phân khu khác nhau của lồng ngực và khoang bụng, gây ra áp-xe sau hầu, viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, áp-xe gan và áp-xe quanh túi mật.
Orda và cộng sự đã báo cáo một trường hợp sỏi ống mật chủ gây ra bởi xương cá, xảy ra trên một bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó. Trong ca lâm sàng của họ, phát hiện có dò ống mật chủ – tá tràng, tạo đường đi cho mảnh xương cá từ ống tiêu hóa lọt vào ống mật chủ, mà điều này có thể được phát hiện bằng ERCP. Nhưng trong ca lâm sàng của chúng tôi thì lại không phát hiện thấy dò mật ruột trên phim X-quang đường mật trước và sau khi lấy sỏi ra. Prochazka và cộng sự cũng báo cáo về 2 trường hợp sỏi ống mật chủ gây ra bởi vật lạ trên bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật trước đó. Họ đã đề cập đến các nghiên cứu về trương lực của cơ vòng Oddi trên bệnh nhân sỏi ống mật chủ so sánh với nhóm người không có sỏi ống mật chủ, và kết luận rằng sự xuất hiện của vật lạ bên trong viên sỏi trên những bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật trước đó có thể được giải thích là do trào ngược từ tá tràng vào ống mật chủ. Bởi vì không phát hiện thấy dò mật ruột trên phim X-quang đường mật trong 2 ca lâm sàng trên nên chúng tôi cho rằng mảnh xương cá trong ống mật chủ có thể là do trào ngược từ tá tràng qua bóng Vater, mặc dù chúng tôi vẫn chưa thực hiện đo trương lực cơ vòng Oddi.
CT Scan là rất hữu ích trong việc chẩn đoán có sự tác động của xương cá. Một trong các ca lâm sàng của chúng tôi đã phát hiện thấy có một chấm sáng với đậm độ cản quang tương đương xương ở giữa viên sỏi trên phim CT. Trên phim X-quang đường mật có thể phát hiện thấy một chỗ khuyết bất thường hình thon dài nằm trong ống mật chủ, vì viên sỏi có nguồn gốc là từ mảnh xương cá. Khi CT phát hiện thấy giữa viên sỏi có một chấm sáng với đậm độ cản quang tương đương xương hoặc khi X-quang đường mật thấy một chỗ khuyết bất thường hình thon dài nằm trong đường mật, thì có thể nghi ngờ là viên sỏi có nguồn gốc từ xương cá.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “Fish bone as a nidus for stone formation in the common bile duct: report of two cases”. Young Hwan Kim, MD, Yong Joo Kim, MD, Won Kyu Park, MD, Sang Kwon Lee, MD, Jung Hyeok Kwon, MD, and Seong Ku Woo, MD. (PubMed)
