Các trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp trong thai kỳ đều được cân nhắc để phẫu thuật cấp cứu vì có khả năng đe dọa tính mạng của cả mẹ và con nếu ruột thừa vỡ. Viêm ruột thừa cấp cũng là nguyên nhân số 1 gây đau bụng cấp không do chấn thương ở phụ nữ có thai, cũng như đó là nguyên nhân số 1 gây tử vong ở thai nhi. Chúng tôi trình bày một ca lâm sàng với các biểu hiện điển hình của viêm ruột thừa cấp ở một phụ nữ có thai.
Giới thiệu
Đau bụng cấp tính không do chấn thương trong thai kỳ là một mối quan tâm đối với các bác sĩ lâm sàng vì có thể đe dọa đến mạng sống của bệnh nhân và trẻ chưa sinh. Các chẩn đoán phân biệt có thể được chia thành:
- Bệnh lý đường tiêu hóa (viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc ruột).
- Bệnh lý phụ khoa (nang buồng trứng vỡ, xoắn phần phụ, u cơ thoái hóa).
- Bệnh lý sản khoa (vỡ nhau, vỡ tử cung, thai ngoài tử cung vỡ).
Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm ruột thừa cấp, với tần suất 1/1500 phụ nữ có thai. Trong khi phẫu thuật có thể không cần thiết trong một số trường hợp bệnh lý trên, nhưng những trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp luôn là một phẫu thuật cấp cứu, mặc dù tỉ lệ âm tính giả lên đến 55% ở phụ nữ có thai, so với 10-30% ở phụ nữ không có thai.
Ca lâm sàng dưới đây rơi vào một trường hợp điển hình nghi ngờ viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân có thai, và bàn luận đào sâu vào những điểm tốt hơn trong việc làm các xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị những trường hợp như vậy.
Ca lâm sàng
Một phụ nữ 25 tuổi, Gravida 2 Para 1, đang có thai 4 tuần, có bệnh sử là đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn 3 ngày, sau đó đau khu trú xuống hố chậu phải, kèm chán ăn, nôn 1 lần và lạnh rung, nhưng không có sốt. Khám lâm sàng ghi nhận là một phụ nữ béo, ấn đau đề kháng ở điểm McBurney, không dấu hiệu cơ thăn, không dấu cơ bịt. Các xét nghiệm labo, trong đó có công thức bạch cầu, đều nằm trong giới hạn bình thường. Siêu âm cho thấy có ít dịch tự do ở ¼ bụng dưới phải và có một cấu trúc ấn không xẹp, điều này cho phép nghi ngờ chứ không khẳng định rằng đây là một trường hợp viêm ruột thừa cấp.
Dấu hiệu cơ thăn (trái) và dấu hiệu cơ bịt (phải)
Siêu âm bụng của ca lâm sàng này: dịch tự do xung quanh cấu trúc ấn không xẹp, nghĩ là viêm ruột thừa cấp.
Bệnh nhân được nội soi khoang bụng chẩn đoán, thấy không có dịch trong khoang bụng và ruột thừa hoàn toàn bình thường. Giải phẫu bệnh học ruột thừa cho kết quả phù hợp với viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm. Sau mổ bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn và xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2.
Bàn luận
Những phụ nữ có thai có tỉ lệ mắc viêm ruột thừa trong từng quý 3 tháng lần lượt là 32%, 42%, và 26%. Nếu không phẫu thuật hay phẫu thuật bị trì trệ thì sẽ có nguy cơ đe dọa tính mạng của mẹ và thai nhi. Tỉ lệ tử vong của mẹ là 4%, trong khi tỉ lệ tử vong của thai nhi có thể lên đến 43% nếu ruột thừa vỡ, và đây là nguyên nhân số 1 gây tử vong ở thai nhi.
Những thay đổi về giải phẫu trong thai kỳ không chỉ ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa, mà còn ảnh hưởng đến các xét ngiệm cận lâm sàng và điều trị. Y văn gần đây không đồng ý với việc ruột thừa di chuyển lên trong suốt thai kỳ. Pates và cộng sự đã xác nhận nghiên cứu của Baer vào năm 1932 cho rằng có sự di chuyển đi lên của ruột thừa ở phía trên mào chậu. Tuy nhiên, Popkin và Hodjati cùng cộng sự lại đang bàn cãi về vấn đề này và cho rằng ruột thừa không di chuyển trong suốt thai kỳ.
Trong khi tỉ lệ vỡ ruột thừa ở bệnh nhân không có thai là khoảng 14.6%, thì ở phụ nữ mang thai lại lên đến 43% nếu phẫu thuật bị trì trệ sau 24 giờ. Ngoài vấn đề sự trì trệ trong chẩn đoán có thể góp phần làm cho tỉ lệ vỡ ruột thừa tăng cao, cũng có thể có một nguyên nhân sinh lý là tử cung to ra có thể làm cho mạc nối và ruột không thể bao bọc ruột thừa để khu trú ổ viêm nhiễm.
Điều trị
Điều trị tuyệt đối đối với những trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân có thai là phẫu thuật cấp cứu cắt ruột thừa, ngay cả khi trong lúc mổ thấy ruột thừa hoàn toàn bình thường. Phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ đầu để tránh làm ruột thừa vỡ và các biến chứng nguy hiểm khác. Mặc dù phẫu thuật nội soi được cho rằng là an toàn hơn mổ hở và không có nghiên cứu nào cho thấy có nguy cơ cao hơn, nhưng cũng còn tùy thuộc vào sự lựa chọn của phẫu thuật viên. Kích thước của tử cung trong thai kỳ là một vấn đề gây khó khăn trong việc đặt các trocar, tử cung càng lớn thì sẽ có nguy cơ cao hơn bị thủng và chảy máu nếu các trocar được đặt ở các vị trí thông thường như ở rốn và trên xương mu.
Hiệp hội các nhà phẫu thuật nội soi tiêu hóa Mỹ (SAGES) khuyến cáo trong điều trị viêm ruột thừa cấp bao gồm khai thác tình trạng sản phụ khoa, đề phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, sớm đi lại, Heparin tiêm dưới da ở bệnh nhân có nguy cơ cao, tràn khí phúc mạc ở 10-15 mmHg, phương pháp nội soi là kỹ thuật Hassan hay kim Verres. Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái không chỉ giúp bộc lộ ruột thừa mà còn làm giảm bớt áp lực lên tĩnh mạch chủ và làm giảm sự suy yếu của dòng máu về tim.
Việc sử dụng trocar 5 mm sẽ giúp giảm tổi thiểu đau sau mổ do việc chọc thủng phúc mạc. Truyền dịch đầy đủ trước và sau mổ, kháng sinh trước mổ như cephalosporin thế hệ 2 hay carbapenem, và tiếp tục theo dõi tình trạng thai nhi nếu tuổi thai trên 20 tuần. Tình trạng nguy hiểm của thai nhi thường xuất hiện ở quý thứ 3 và có thể sẽ cần đến tocolytic, như NSAIDS (trước quý thứ 3), terbutaline, và magie sulfat. Nếu thấy ruột thừa bình thường trong lúc phẫu thuật, ruột thừa vẫn nên được cắt bỏ để loại trừ viêm ruột thừa trong chẩn đoán phân biệt tình trạng đau ¼ bụng dưới phải sau này.
Tóm tắt
Những trường hợp phụ nữ mang thai bị đau bụng cấp cần phải được theo dõi cẩn thận để tránh các nguy cơ đe dọa đến mẹ và thai nhi. Đau ở ¼ bụng dưới phải hay ¼ bụng trên phải cùng với tăng số lượng bạch cầu cho phép nghi ngờ viêm ruột thừa cấp. Nếu nghi ngờ viêm ruột thừa cấp, thì phẫu thuật cấp cứu không nên trì hoãn, vì có thể làm tỉ lệ tử vong do vỡ ruột thừa cao hơn. Ruột thừa được cắt bỏ ngay cả trong trường hợp thấy ruột thừa bình thường trong lúc mổ.
Trong lúc mổ, vị trí đặt các trocar phụ thuộc vào kích thước và vị trí của tử cung và ruột thừa đã được thấy trên các xét nghiệm hình ảnh học. Bệnh nhân nên được đặt nằm nghiêng trái để tăng khả năng lưu thông máu về tim, và phải theo dõi tình trạng thai nhi nếu tuổi thai > 20 tuần. Sau mổ, bệnh nhân cần được theo dõi để tránh các biến chứng như chảy máu và huyết khối, nhiễm trùng, và các dấu hiệu thai nhi đang bị đe dọa.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu tham khảo: “Case report and management of suspected acute appendicitis in pregnancy”. Daniel Murariu, MD, MPH,Brent Tatsuno, BS, Cori-Ann M Hirai, BS, and Ryan Takamori, MD. (PubMed)
