Tổng quan
Thiếu vitamin D được xác định khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh dưới 20 ng/ml; nếu ≥20 và <30 ng/ml là biểu thị tình trạng không đủ vitamin D. Khoảng 1 tỉ người trên thế giới có nồng độ 25-hydroxyvitamin D dưới 30 ng/ml. Nguồn vitamin D chủ yếu là từ ánh sáng mặt trời, vì ánh sáng mặt trời đẩy mạnh sự sản xuất vitamin D dưới da dưới sự tác động của tia UVB; chỉ 15-20% vitamin D trong cơ thể là từ thức ăn. Ngoài việc gây ra các vấn đề về cơ xương (chứng nhuyễn xương, loãng xương, yếu cơ), tình trạng thiếu vitamin D còn liên quan đến một số bệnh lý khác, như ung thư và các rối loạn về tim mạch và miễn dịch. Các thử nghiệm đã chứng minh rằng bổ sung hàng ngày vitamin D từ 800 đến 1000 IU sẽ tạo ra và duy trì nồng độ 25-hydroxyvitamin D nằm trong khoảng 70-80 nmol/l.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, người Cáp-ca, đi khám ở trung tâm y khoa về nội tiết và được xác định là mắc chứng loãng xương. Bệnh nhân có tiền căn cắt bán phần dạ dày và tái lập lưu thông ống tiêu hóa theo kiểu Billroth II do loét dạ dày đa ổ 27 năm trước, xơ gan (Child A) đã được 15 năm do nghiện rượu, và ung thư vú vào năm 2003. Để điều trị tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa và báng bụng, bệnh nhân đã được cho dùng propranolol, furosemide và spironolactone.
Phẫu thuật Billroth II
Kết quả sinh hóa máu sau khi bệnh nhân nhập viện như sau: men gan tăng (GGT 242 U/l [<38], AST 49 U/l [<30]), nhưng chức năng gan chưa bị suy. Công thức máu cho các giá trị nằm trong giới hạn bình thường. Nồng độ 25-hydroxyvitamin D thấp (20 ng/ml [30.0-60.0]), nhưng tăng nồng độ alkaline phosphatase đặc hiệu xương (74.3 μg/l [7.1-21.3]) và β-Crosslaps (0.53 ng/ml [0.09-0.44]). Xquang cột sống cho thấy có chứng gù nhưng không có nứt gãy xương. Máy đo loãng xương DXA ở khớp háng và cột sống cho thấy có giảm lượng xương với T-score từ -1.8 SD đến -2.0 SD, và loãng xương cẳng tay đoạn xa với T-score -2.8 SD.
Bệnh nhân được chỉ định bổ sung liều uống 16 000 IU vitamin D3 (40 giọt) mỗi tuần kết hợp với bổ sung hàng ngày 1000 mg canxi và 800 IU vitamin D3.
Sau 6 tuần theo dõi, bệnh nhân khai là đã uống 40 giọt vitamin D3 hàng ngày, tương đương 705 600 đơn vị trong suốt thời gian theo dõi. Kết quả thật đáng ngạc nhiên, nồng độ 25-hydroxyvitamin D đạt được là 35 ng/ml, tăng 15 ng/ml.
Bàn luận
Điều trị bằng đường uống 1000 IU vitamin D hàng ngày trong suốt 3-4 tháng làm tăng nồng độ 25-hydroxyvitamin D lên 10 ng/ml. Dựa trên điều này, có thể mong đợi sự tăng 168 ng/ml nếu bổ sung hàng ngày 16 800 IU vitamin D. Tăng 15 ng/ml là một điều đáng ngạc nhiên. Tiền căn phẫu thuật Billroth II có thể đã có tác động âm tính lên sự hấp thu, mặc dù sự hấp thu vitamin D xảy ra ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng, là những đoạn ruột không được cắt bỏ trong phẫu thuật Billroth II.
Thực phẩm giàu Vitamin D
Cơ chế chính xác của tình trạng thiếu vitamin D ở những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày vẫn chưa được biết rõ. Sự kém hấp thu là do tăng sự chuyển động của thức ăn trong ruột, sự giảm tiết enzym tuyến tụy và sự tăng sinh quá mức vi khuẩn có thể dẫn đến chứng ra mồ hôi đầu và vì vậy đưa đến tránh các thức ăn giàu vitamin D, có thể góp phần gây ra sự thiếu hụt vitamin D.
Kết luận
Ngộ độc vitamin D gần đây đã trở thành một vấn đề đáng tranh cãi. Theo y văn, bổ sung vitamin D hàng ngày 10 000 IU không gây độc với nồng độ 25-hydroxyvitamin D trên 150 ng/ml kèm theo tình trạng tăng canxi máu và tăng phosphat trong máu, ngay cả ở những người khỏe mạnh. Một số nhóm bệnh nhân có thể cần đến liều cao hơn để đạt được nồng độ vitamin D huyết thanh lý tưởng. Trường hợp này đã chứng minh rằng những bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa có thể cần đến nguồn bổ sung vitamin D liều cao bằng đường uống hoặc bằng các đường khác ngoài đường tiêu hóa.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “Vitamin D deficiency following Billroth II surgery – How much vitamin D is enough?: a case report”. Eva Sampl, Doris Wagner, Claudia Friedl, Harald Dobnig and Astrid Fahrleitner-Pammer. (Cases Journal)
