Phương pháp điều trị chuẩn đối với viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật cắt ruột thừa, tuy nhiên ở những môi trường cách ly không có khả năng phẫu thuật thì điều trị nội khoa là cần thiết. Bài viết này trình bày một trường hợp viêm ruột thừa cấp được điều trị bằng kháng sinh cho đến khi chuyển đến nơi có thể phẫu thuật.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 22 tuổi, đang làm việc trên một tàu ngầm US Navy đã than phiền với phòng y tế rằng anh ta cảm thấy buồn nôn, lạnh run và đau ¼ bụng dưới phải, cơn đau khiến bệnh nhân phải thức dậy. Bệnh nhân không có sốt, có các dấu hiệu viêm phúc mạc như đề kháng thành bụng tại điểm McBurney, và số lượng bạch cầu là 11200/uL. Tình trạng của bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, và anh ta được tiêm tĩnh mạch Metronidazole và Gentamicin theo đúng phác đồ điều trị có sẵn. Sau đó bệnh nhân được chuyển đến trung tâm y khoa gần nhất. Trong thời gian chuyển bệnh, bệnh nhân vẫn được theo dõi và điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch.
Sau 3 ngày từ lúc khởi phát triệu chứng, bệnh nhân đã được chuyển đến bệnh viện. Thân nhiệt là 37oC, tình trạng của bụng bệnh nhân vẫn không thay đổi và số lượng bạch cầu là 9700/uL. Trong lúc phẫu thuật mổ hở cắt ruột thừa, phát hiện ruột thừa viêm mủ. Kháng sinh tiếp tục được dùng sau mổ, bệnh nhân được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2 và không có biến chứng.
Bàn luận
Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm ruột thừa trong lúc chờ được phẫu thuật đã được chứng minh đầy đủ. Trước đây đã có 9 trường hợp bệnh nhân nam ở US Navy đang làm việc trên một tàu ngầm bị viêm ruột thừa cấp được điều trị bằng các phác đồ dùng kháng sinh khác nhau và thấy rằng có đáp ứng tốt với điều trị trên những ca này. Vấn đề này cũng đã được bàn luận đối với những bệnh nhân là trẻ em. Một nghiên cứu trên 695 trẻ em thấy rằng việc điều trị kháng sinh trước mổ có thể được áp dụng để trì hoãn phẫu thuật. Tỉ lệ mắc phải các biến chứng ở trẻ em được phẫu thuật trong vòng 6 giờ sau khi nhập viện không khác gì so với số còn lại được dùng kháng sinh và phẫu thuật trong vòng 6-18 giờ sau khi nhập viện.
Mặc dù cũng còn nhiều tranh cãi, nhưng một số đã đồng ý với quan điểm sử dụng kháng sinh là đủ trong việc điều trị viêm ruột thừa cấp. Vào năm 1959, Coldrey đã công bố một báo cáo về 471 bệnh nhân viêm ruột thừa được điều trị bằng kháng sinh ngoài đường uống. Tỉ lệ tái phát bệnh cần được phẫu thuật là dưới 20%, và tỉ lệ cắt ruột thừa trì hoãn là 16%. Có một trường hợp tử vong là ở một bệnh nhân lớn tuổi do không chịu đựng được cuộc phẫu thuật. Một nghiên cứu khác trên 40 bệnh nhân viêm ruột thừa được điều trị hoặc bằng kháng sinh hoặc bằng phẫu thuật cắt ruột thừa, kết quả cho thấy rằng kháng sinh có hiệu quả tương đương với phẫu thuật trong điều trị tình trạng cấp tính. Tuy nhiên, ở nhóm chỉ sử dụng kháng sinh có 35% tái phát viêm ruột thừa trong vòng 17 tháng theo dõi.
Điều trị bằng kháng sinh thích hợp là điều thiết yếu khi cần phải điều trị nội khoa viêm ruột thừa. Trong một nghiên cứu trên 2522 trường hợp, trong lúc cắt ruột thừa đã được cấy dịch ổ bụng. Vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là Escherichia coli, kế đến là Enterococcus và Streptococcus. Pseudomonas, Klebsiella, và Bacteroides được phân lập ít hơn. Theo đó, kháng sinh nên được lựa chọn sao cho hiệu quả đối với các loài vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.
Trước đây, bộ ba kháng sinh (ampicillin – gentamicin – clindamycin) hoặc aminoglycoside phối hợp với clindamycin hoặc metronidazole đã được sử dụng để điều trị viêm ruột thừa. Tuy nhiên, có nhiều thử nghiệm đã được thực hiện chứng tỏ hiệu quả của phối hợp cephalosporin thế hệ 2 và 3 với aminoglycoside trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng. Các phối hợp thuốc khác đã được nghiên cứu bao gồm ceftazidime – metronidazole, cefotaxime – clindamycin, và cefepime – metronidazole. Các nhóm thuốc này có thể tránh được các khuyết điểm của aminoglycoside như nguy cơ gây độc nếu sử dụng lâu hơn 2-3 ngày, và cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Kết luận
Ca lâm sàng trên và các trường hợp đã được báo cáo trong y văn đã thừa nhận rằng viêm ruột thừa cấp có thể được điều trị nội khoa an toàn trong trường hợp bệnh nhân chưa thể tiếp cận với khu phẫu thuật ngay được. Mặc dù điều trị nội không thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật, nhưng điều trị ban đầu bằng kháng sinh phổ rộng có thể bù vào việc điều trị bằng phẫu thuật.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “Medical Management of Acute Appendicitis: A case report”. Stefan M. Groetsch, MD, and Joseph M. Shaughnessy, MD. (JABFM)
