Tóm tắt
Viêm ruột thừa cấp là một vấn đề cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tuy nhiên chẩn đoán lại thường không được chú ý tới khi nó có biểu hiện giống tắc ruột non. Trong bài báo cáo này, chúng tôi trình bày 2 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi được điều trị thành công bằng phẫu thuật mở bụng, gỡ dính và cắt ruột thừa, sau đó bệnh nhân hồi phục tốt.
Giới thiệu
Viêm ruột thừa cấp có thể biểu hiện giống tắc ruột non với một tỉ lệ khá hiếm. Các đặc điểm lâm sàng của tắc ruột non có thể trội hơn hẳn và che lấp tình trạng viêm ruột thừa. Chúng tôi trình bày 2 trường hợp viêm ruột thừa cấp có biểu hiện lâm sàng giống tắc ruột non cơ học.
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, có bệnh sử đau bụng 4 ngày, kèm buồn nôn và ói. Không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó. Thăm khám lâm sàng thấy tim đập nhanh yếu, bụng chướng, đề kháng nhẹ khắp bụng. Công thức máu thấy số lượng bạch cầu tăng (15.42 K/uL), CRP tăng (362 mg/L). Chức năng thận có rối loạn với mức creatinine là 251 umol/L và ure là 14.8 mmol/L. Trên phim Xquang bụng thấy nhiều quai ruột non dãn. CT Scan bụng thấy có biểu hiện của tình trạng viêm ở hố chậu phải với ruột thừa phù nề. Phát hiện trên CT cho phép nghi ngờ nhiều đến viêm ruột thừa cấp, sau đó bệnh nhân được theo dõi qua một đêm và ngày hôm sau bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng ở đường giữa để cắt ruột thừa và gỡ dính. Chẩn đoán viêm ruột thừa được xác định khi mở bụng và qua kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa. Sau mổ bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.
Xquang bụng đứng: các quai ruột non dãn
CT bụng: tình trạng viêm ở hố chậu phải
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nam, 83 tuổi, nhập viện vì đau bụng ½ bên phải 4 ngày, đau tăng dần, kèm nôn ói, không đại tiện được. Thăm khám lâm sàng thấy bụng chướng nhẹ và có đề kháng nhẹ vùng quanh rốn. Âm ruột tăng. Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng (12.83 K/uL) và CRP tăng (275 mg/L). Chức năng thận bất thường với mức creatinine là 137 umol/L và ure là 15.8 mmol/L. Trên phim Xquang bụng thấy các quai ruột non chướng hơi. CT bụng thấy các quai ruột non dãn và có một tình trạng viêm ở hố chậu phải. Các phát hiện trên phù hợp với một tình trạng bán tắc ruột non do viêm ruột thừa cấp. Bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng, gỡ dính và cắt ruột thừa. Hậu phẫu tình trạng bệnh nhân tốt, chẩn đoán viêm ruột thừa được xác định chắc chắn qua giải phẫu bệnh ruột thừa.
Xquang bụng đứng: tắc ruột non
CT bụng: hình ảnh ruột thừa viêm (mũi tên xanh)
Bàn luận
Viêm ruột thừa cấp là một nguyên nhân hiếm gặp gây ra tắc ruột cơ học. Thường là hậu quả của dính ruột do tình trạng viêm quanh ruột thừa và khác với liệt ruột do ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể. Mặc dù theo các báo cáo trước đây, biểu hiện lâm sàng này của viêm ruột thừa cấp là không thường gặp và có thể gây ra sự trì trệ trong chẩn đoán và điều trị.
Harris và cộng sự (1966) lần đầu tiên đã gây ra sự chú ý nhiều đến biểu hiện của viêm ruột thừa cấp giống tắc ruột non và chỉ ra rằng sự khác nhau giữa liệt ruột và tắc ruột cơ năng là khó phân biệt trên lâm sàng. Trong 10 ca lâm sàng được phân tích bởi Harris và cộng sự thì tất cả đều bị viêm ruột thừa hoại tử hoặc vỡ và nguyên nhân của tắc ruột cơ học là do ruột thừa bắt ngang qua hồi tràng đoạn cuối và gây dính ruột. Trong một số trường hợp, tắc ruột cơ học còn do sự di chuyển của mạc nối đến hố chậu phải gây xoắn ruột.
Bose và cộng sự đã báo cáo 2 ca viêm ruột thừa cấp có biểu hiện của thắt nghẹt ruột non. Cả 2 trường hợp đều có ruột thừa viêm bao xung quanh hồi tràng đoạn cuối gây thắt nghẹt ruột. Cả 2 đều được cắt ruột thừa ngược dòng, trong đó có 1 ca phải cắt một đoạn ruột.
Assenza và cộng sự đã báo cáo một trường hợp của bệnh nhân có biểu hiện của tắc ruột non nhưng nguyên nhân là do ruột thừa viêm bao xung quanh hồi tràng gây xoắn và thắt nghẹt ruột. Cơ chế giải thích cho hiện tượng này theo chúng tôi là đầu ruột thừa viêm dính vào phúc mạc thành sau và thân ruột thừa bắt ngang qua hồi tràng đoạn cuối gây nghẹt ruột; đầu ruột thừa viêm dính trực tiếp vào hồi tràng đoạn cuối vào tạo một nút thắt quai ruột này; đầu ruột thừa viêm dính vào phúc mạc thành sau đã tạo thành một cái quai gây thoát vị nội; ruột thừa viêm dính vào mạc treo gần động mạch hồi manh tràng gây ra huyết khối và hoại tử hồi tràng đoạn cuối.
Biểu hiện của viêm ruột thừa cấp ở người lớn tuổi có thể không điển hình và gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán và ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Biểu hiện với một tình trạng tắc ruột non cơ học lại đặt ra nhiều thách thức hơn nữa. Trong cả 2 bệnh nhân của chúng tôi, chẩn đoán được xem xét dựa trên lâm sàng và CT scan. Mặc dù có nhiều cơ chế để một ruột thừa viêm gây tắc ruột non, nhưng lại rất hiếm khi đưa vào chẩn đoán phân biệt. Với các báo cáo đã được đề cập ở trên và kinh nghiệm của riêng chúng tôi, thì chúng tôi muốn nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc nghi ngờ viêm ruột thừa trên những bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột non với tăng các chất đánh dấu tình trạng viêm.
Kết luận
Viêm ruột thừa cấp nên được cân nhắc đưa vào chẩn đoán phân biệt trên những bệnh nhân có biểu hiện của tắc ruột non với tăng các chất đánh dấu tình trạng viêm để tránh sự trì trệ trong điều trị.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “Acute appendicitis presenting as small bowel obstruction: two case reports”. Sanjay Harrison, Kamal Mahawar, Dougal Brown, Leslie Boobis and Peter Small. (Casesjournal)
