Viêm túi mật hoại tử là một biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật cấp. Nguyên nhân là do tăng áp lực trong túi mật gây căng thành túi mật. Tình trạng viêm dẫn đến thiếu máu hoại tử thành túi mật, có hoặc không có liên quan đến huyết khối động mạch túi mật. Bệnh này thường xảy ra ở nam giới và trên những bệnh nhân có tiền căn bệnh lý tim mạch và chứng tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu trên 17 K/uL). Các yếu tố khác có liên quan bao gồm đái tháo đường, bệnh lý trầm trọng khác và có mức CRP cao. Chẩn đoán trước mổ của trường hợp này có thể rất khó khăn. Một khi nghi ngờ viêm túi mật hoại tử thì bệnh nhân cần phải được phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật để tránh các biến chứng đe dọa tính mạng.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 79 tuổi, người Anh Cáp-ca, có tiền căn đái tháo đường, đã nhập viện vì đau ¼ bụng trên phải trong 1 tuần, ngày nhập viện bệnh nhân đau nhiều hơn, kèm buồn nôn và nôn ói.
Khám lâm sàng thấy bệnh nhân không có sốt và huyết động ổn định. Khám bụng phát hiện có đề kháng rõ ở vùng ¼ bụng trên phải. Các xét nghiệm labo ghi nhận WBC 23.7 × 109/L, CRP 148 mg/L, alkaline phosphatase 54 IU/L, alanine aminotransferase 31 IU/L, bilirubin 12 mmol/L, amylase <30 IU/L và độ bão hòa oxy 95%.
Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là viêm túi mật cấp, được điều trị với co-amoxiclav 1.2g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày.
Sau nhập viện 1 ngày, siêu âm bụng phát hiện có dịch quanh túi mật. CT bụng thấy túi mật căng nhẹ, có vài viên sỏi canxi nhỏ trong túi mật. Tuy nhiên, thành túi mật không dày, đường mật trong và ngoài gan không dãn. Có một lớp dịch mỏng ở phía trước bề mặt thùy gan phải, giữa túi mật và tá tràng, là một dấu chỉ điểm của viêm túi mật cấp.
Bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng tốt với kháng sinh đường tĩnh mạch, và sau 4 ngày công thức máu trở lại bình thường (WCC 7.1 × 109/L; neutrophils 5.05 × 109/L). Bệnh nhân được cho xuất viện sau 5 ngày, với đơn thuốc gồm co-amoxyclav đường uống trong 5 ngày. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật chương trình được thực hiện sau 6 tuần từ lúc xuất viện, lúc này bệnh nhân không đau bụng và thấy hoàn toàn khỏe mạnh. Kết quả xét nghiệm máu trước mổ nằm trong giới hạn bình thường.
Khi nội soi vào ổ bụng, phát hiện đáy túi mật bị hoại tử và mạc nối lớn bám vào. Gỡ dính mạc nối thì thấy hoại tử toàn bộ túi mật, vách dày, đen và căng to. 40 ml dịch màu đỏ sậm được hút ra để dễ thao tác trên túi mật. Cả túi mật bị hoại tử đến ống túi mật. Phẫu tích vùng tam giác Calot, bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật, sau đó kẹp clip động mạch và ống túi mật. Không có tai biến nào xảy ra trong lúc phẫu thuật và một ống dẫn lưu 14F được đặt ở dưới gan.
Sau mổ bệnh nhân ổn, không có biến chứng, được điều trị thêm bằng kháng sinh trong 5 ngày. Bệnh nhân xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 6.
Bàn luận
Viêm túi mật hoại tử là giai đoạn cuối cùng của viêm túi mật, mặc dù tiên lượng có thể tử vong nhưng chẩn đoán đôi khi lại rất khó khăn, cả trên lâm sàng và cận lâm sàng. Tỉ lệ mắc phải viêm túi mật hoại tử chiếm khoảng 2-29.6% trong tổng số bệnh nhân viêm túi mật cấp, và thường xảy ra trên những bệnh nhân lớn tuổi.
Contini và cộng sự đã thấy rằng thời gian nhập viện chậm trễ đóng vai trò quyết định trong sự hình thành viêm túi mật hoại tử. Khoảng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện là dài hơn ở những bệnh nhân viêm túi mật hoại tử. Bệnh sử (nhập viện đúng lúc hoặc chậm trễ) và thái độ của bác sĩ cũng đóng một vai trò trong quá trình tiến triển đến hoại tử thành túi mật.
Siêu âm thường được xem là xét nghiệm thường quy để đánh giá đối với những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ viêm túi mật cấp. Tuy nhiên, CT có thể đóng một vai trò quan trọng để đánh giá những bệnh nhân này nếu siêu âm không có kết quả. Tiêu chuẩn vàng của siêu âm trong viêm túi mật hoại tử là thành dày với độ phản âm không đều. Sự xuất hiện của các màng bên trong túi mật biểu hiện của lớp niêm mạc bị bong tróc cũng là một dấu hiệu đặc trưng nhưng không phổ biến. Sự chính xác của siêu âm trước mổ trong chẩn đoán viêm túi mật hoại tử vẫn còn chưa chắc chắn. 28% bệnh nhân viêm túi mật hoại tử có kết quả siêu âm âm tính.
Các dấu hiệu đặc hiệu nhất trên CT của bệnh nhân viêm túi mật hoại tử cấp tính là sự xuất hiện của hơi trong thành hoặc lòng túi mật, màng trong lòng, thành có đậm độ không đều và áp-xe quanh túi mật. Các dấu hiệu khác như thành túi mật giảm tăng quang, dịch quanh túi mật, túi mật căng to và vách dày.
Bệnh nhân của chúng tôi là một trường hợp rất hiếm vì không có triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa trước mổ hoàn toàn bình thường. Có một vài tranh cãi về vấn đề phương pháp phẫu thuật nào là tốt nhất để điều trị viêm túi mật hoại tử. Eldar và cộng sự đã đề nghị phương pháp mổ hở cắt túi mật đối với những bệnh nhân nam trên 60 tuổi có bệnh lý khác kết hợp, sỏi mật lớn và tăng bilirubin trong máu. Trái lại, Hunt và Chu lại cho rằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật có vẻ tỏ ra an toàn và thành công đối với những bệnh nhân viêm túi mật hoại tử, họ báo cáo rằng tỉ lệ thành công là 91% và không có tăng tỉ lệ mắc các biến chứng và không có tử vong. Theo một phẫu thuật viên kinh nghiệm chuyên về nội soi cho rằng ban đầu có thể cố gắng thực hiện bằng nội soi, sau đó chuyển qua mổ hở nếu cần. Tỉ lệ chuyển sang mổ hở là từ 8% đến 75%.
Viêm túi mật hoại tử có tỉ lệ tử vong lên đến 22% và tỉ lệ xảy ra các biến chứng là 16-25%. Các biến chứng liên quan đến viêm túi mật hoại tử gồm thủng túi mật, đã được báo cáo là xảy ra ở 10% trường hợp viêm túi mật cấp. Thủng túi mật có thể dẫn đến sự hình thành áp-xe và viêm phúc mạc.
Kết luận
Khi điều trị những bệnh nhân viêm túi mật cấp, nghi ngờ khả năng có viêm túi mật hoại tử là cần thiết để chẩn đoán và điều trị sớm. Khả năng viêm túi mật cấp tiến triển đến viêm túi mật hoại tử, đặc biệt là đối với những bệnh nhân lớn tuổi, nên được cân nhắc xem, ngay cả khi vẻ ngoài của bệnh nhân có vẻ đã được cải thiện và mặc dù không có dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nào chắc chắn. Chẩn đoán hình ảnh cũng có thể không có kết luận chính xác. Có thể phải cần đến sự can thiệp phẫu thuật sớm đối với những trường hợp viêm túi mật cấp (nội soi hoặc mổ hở) để giảm thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện và điều trị.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “Gangrenous cholecystitis in an asymptomatic patient found during an elective laparoscopic cholecystectomy: a case report”. Sunil Chaudhry, Rima Hussain, Rajaganeshan Rajasundaram, and David Corless. (PubMed)
