Tóm tắt
Một bệnh nhân nữ, 69 tuổi, đã được phẫu thuật cắt bỏ thùy trái gan do sỏi gan vào tháng 2/1994. Sau đó, tháng 12/1997, bệnh nhân nhập bệnh viện Đại học Kurume vì trên phim CT thấy có sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Siêu âm phát hiện có một vùng tăng echo với một bóng mờ trong ống gan phải. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) thấy đường mật trong gan dãn và một vùng sáng trong ống gan phải. Mặc dù với những phát hiện trên thì nghi ngờ là sỏi gan tái phát, nhưng dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) để sinh thiết được thực hiện để loại trừ ung thư. Kết quả sinh thiết cho biết không có bằng chứng nào của ung thư ác tính. Nội soi đường mật phát hiện một đầu sợi chỉ nylon thò vào trong ống mật. Bề mặt của sợi chỉ được phủ bởi bùn mật. Đầu chỉ nylon này được xem là nhân của viên sỏi, và nó được lấy ra ngoài qua nội soi đường mật. CT sau mổ không còn thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Và cũng không thấy sỏi gan tái phát sau phẫu thuật. Mặc dù sự hình thành sỏi mật quanh lõi là chỉ nylon thì rất hiếm, nhưng chỉ tan nên được sử dụng trong phẫu thuật đường mật, vì chỉ không tan có thể trở thành nhân của sỏi mật.
Giới thiệu
Sự hình thành sỏi mật quanh lõi là sợi chỉ silk được sử dụng trong phẫu thuật đường mật đã từng được báo cáo với tần suất rất hiếm. Gần đây, có một số trường hợp được báo cáo là có sự hình thành sỏi mật quanh một cái clip được sử dụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Chúng tôi trình bày một trường hợp hình thành sỏi mật quanh một đầu chỉ không tan (chỉ nylon) trong ống mật mà đã từng được sử dụng trong phẫu thuật cắt thùy trái gan.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, đã từng được phẫu thuật cắt thùy trái gan do sỏi mật trong gan vào tháng 2/1994. Trong thời gian hậu phẫu, không có biến chứng gì xảy ra. Tuy nhiên, vào tháng 12/1997, bệnh nhân nhập bệnh viện Đại học Kurume vì trên phim CT thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Ngay lúc nhập viện, bệnh nhân cao 159 cm và nặng 54 kg. Khám lâm sàng không thấy vàng da hay thiếu máu, bụng phẳng không sờ chạm u. Sinh hóa máu bao gồm các chất đánh dấu ung thư không có dấu hiệu bất thường. Siêu âm thấy một vùng tăng echo với một bóng mờ trong ống gan phải. CT thấy có viên sỏi trong ống gan phải. ERCP thấy đường mật trong gan dãn và thấy một chỗ khuyết nghĩ là sỏi ở trong ống gan phải.
CT thấy có viên sỏi trong ống gan phải.
ERCP thấy đường mật trong gan dãn và thấy một chỗ khuyết nghĩ là sỏi ở trong ống gan phải.
CT sau khi PTBD: Viên sỏi nằm ngay phía trên ống dẫn lưu PTBD.
Nội soi đường mật: Một đầu sợi chỉ nylon thò vào trong ống mật. Bề mặt của sợi chỉ được bao phủ bởi bùn mật.
Sợi chỉ nylon được lấy ra ngoài qua nội soi đường mật.
CT sau mổ không còn thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan
Mặc dù với những phát hiện trên, chẩn đoán đặt ra là sỏi gan tái phát, nhưng PTBD để sinh thiết được thực hiện để loại trừ ung thư. Kết quả sinh thiết qua ống dẫn lưu PTBD không thấy bằng chứng của tế bào ác tính. Lòng ống mật được thám sát dưới đèn nội soi đường mật được đặt vào trong ống PTBD nong rộng. Một đầu sợi chỉ nylon thò vào trong ống mật được phát hiện ở ngay tại vị trí chỗ khuyết trên phim ERCP. Bề mặt của sợi chỉ được bao phủ bởi bùn mật. Đầu chỉ nylon này được xem là nhân của viên sỏi, và nó được lấy ra ngoài qua nội soi đường mật. Hậu phẫu không có biến chứng gì xảy ra. CT sau mổ không còn thấy sự canxi hóa ở khoảng cửa của gan. Không thấy sự tái phát của sỏi gan sau phẫu thuật.
Bàn luận
Đã có một vài báo cáo về sự hình thành sỏi mật quanh lõi là sợi chỉ silk không tan dùng để buộc ống túi mật trong phẫu thuật cắt túi mật. Trong vài năm gần đây, phẫu thuật nội soi cắt túi mật là chỉ định thường quy đối với sỏi túi mật. Trong phẫu thuật này, clip được sử dụng để kẹp thắt ống túi mật và động mạch túi mật. Một số trường hợp đã được báo cáo là có sự hình thành sỏi mật quanh lõi là những cái clip này. Cơ chế của sự hình thành sỏi mật xung quanh dị vật cho rằng là dị vật như chỉ không tan sẽ gây ra tình trạng viêm xung quanh ống mật, lạc chỗ và định vị trong lòng ống mật trong một thời gian dài. Sự ứ đọng dịch mật sẽ xảy ra, dẫn đến hình thành sỏi mật do sự lắng đọng của canxi bilirubinate. Okuyama và cộng sự đã báo cáo 46 trường hợp sỏi mật do dị vật gây ra trong y văn của Nhật và Anh. Có 40 trường hợp sỏi mật được hình thành quanh lõi là chỉ silk, và có vài trường hợp xảy ra đối với những loại chỉ không tan khác (perlon, cotton, nylon, dacron, và gạc). Trong trường hợp này, một viên sỏi được hình thành quanh lõi là một sợi chỉ nylon đã được dùng để cầm máu. Nhưng chúng tôi vẫn chưa được rõ có phải sợi chỉ nylon này lạc vào trong đường mật do tình trạng viêm hay là nó rớt vào trong lòng ống mật ngay tại thời điểm khâu buộc. Chỉ nylon có sức căng mạnh và gây kích ứng mô không đáng kể, với lại chỉ nylon có bề mặt trơn nhẵn thích hợp để khâu xuyên qua mô, hiếm khi gây đông máu và tụ máu quanh sợi chỉ nên thường được sử dụng để cầm máu. Mặc dù sự hình thành sỏi mật quanh lõi là sợi chỉ nylon là rất hiếm, nhưng chỉ tan nên được sử dụng trong phẫu thuật đường mật vì chỉ không tan có thể trở thành nhân của viên sỏi.
Phan Huỳnh Tiến Đạt
(Y2009B – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)
Tài liệu dịch: “A case of intrahepatic gallstone formation around nylon suture for hepatectomy”. Hisafumi Kinoshita, Shuichi Sajima, Kotaro Hashino, Mitsuo Hashimoto, Shinji Sato, Masahiro Kawabata, Tsuyoshi Tamae, Masao Hara, Hiroyasu Imayama and Shigeaki Aoyagi. Department of Surgery, Kurume University School of Medicine. (PubMed)
