Tóm tắt
Phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên giúp tiếp cận vào trong khoang bụng qua các đường tự nhiên sẵn có như qua dạ dày, bàng quang, đại tràng và âm đạo. Tuy là một loại phẫu thuật ít xâm lấn nhưng cũng có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm trùng và xì dò sau mổ, và nhất là phải có phương pháp để khâu đóng lại các lỗ tự nhiên này lại. Tiếp cận vào trong khoang bụng qua ngả âm đạo đã được áp dụng trong vài năm gần đây. Sau đây, chúng tôi xin báo cáo một ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua ngả âm đạo, với cổng trocar rốn 5 mm sử dụng kéo siêu âm trên một bệnh nhân nữ 74 tuổi bị viêm ruột thừa cấp.
Giới thiệu
Mục tiêu của phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên là thực hiện được một cuộc phẫu thuật vùng bụng, như cắt túi mật và cắt ruột thừa qua đường miệng xuyên qua thành dạ dày hay qua thành âm đạo. Khi phẫu thuật này thành công, trên thành bụng sẽ không thấy vết mổ, vì thế BN sẽ ít đau hơn so với loại phẫu thuật nội soi truyền thống, BN sẽ xuất viện sớm hơn. Tuy nhiên phẫu thuật này cũng có một số nhược điểm, đó là thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài hơn do kỹ thuật khó và hạn chế về dụng cụ phẫu thuật. Hơn nữa, việc khâu lại các lỗ tự nhiên này chưa được hoàn hảo và có thể để lại một số biến chứng.
Gần đây, thành sau âm đạo được xem là một hướng đi an toàn. Một số ca phẫu thuật như cắt tử cung qua ngả âm đạo đã được thực hiện, và lỗ thủng ở thành âm đạo được khâu đóng lại một cách an toàn. Đây là một báo cáo về một ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua ngả âm đạo được thực hiện với một máy nội soi đại tràng để vào khoang bụng qua thành âm đạo và một trocar 5 mm ở rốn xuyên qua thành bụng. Nghiên cứu đã được ủng hộ bởi trường ĐH Soonchunhyang, Hàn Quốc và sự chấp thuận của phía bệnh nhân.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ 74 tuổi, nhập viền vì đau ¼ bụng dưới phải 2 ngày. BN không có tiền căn gì đặc biệt về bản thân và gia đình. Dựa trên hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, nghi ngờ BN này bị viêm ruột thừa cấp, do đó BN được cho làm các xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm bụng tổng quát. Kết quả công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng 12.000/mm3. Không có gì bất thường trên phim X-quang phổi và X-quang bụng. Kết quả siêu âm cho thấy ruột thừa dày 10 mm, chứng tỏ có viêm ruột thừa cấp. Trước khi phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra như xuất huyết âm đạo, nhiễm trùng, và cảm giác đau khi giao hợp đã được giải thích một cách đầy đủ với BN.
Khoảng một giờ trước khi phẫu thuật, BN được tiêm tĩnh mạch với kháng sinh thế hệ 2. Sau khi gây mê toàn thân, BN được đặt ở tư thế sản khoa. Một trocar 5 mm được đặt ở rốn. Sau khi bơm CO2vào trong khoang phúc mạc, một camera nội soi được đưa vào khoang bụng qua lỗ trocar rốn. Sau đó phẫu thuật viên đặt một trocar 15 mm xuyên qua thành sau âm đạo vào trong khoang phúc mạc dưới sự quan sát của camera nội soi. Tiếp theo là đặt ống nội soi đại tràng vào trocar 15 mm ở âm đạo và tiến hành thao tác với các dụng cụ nội soi được đưa qua lỗ trocar 5 mm ở rốn.
Trocar âm đạo
Ruột thừa viêm ở hố chậu phải được bóc tách ra khỏi các quai ruột xung quanh bằng graspers nội soi. Mạc treo ruột thừa được đốt cầm máu. Gốc ruột thừa được thắt lại bằng một vòng chỉ khâu. Cắt ngang ruột thừa tại gốc và lấy ruột thừa qua lỗ trocar âm đạo. Sau khi kiểm tra cầm máu cẩn thận, lỗ thủng ở thành sau âm đạo được khâu kín lại. Thời gian phẫu thuật kéo dài 60 phút.
Ruột thừa được giữ bằng một forceps nội soi và mạc treo được đốt cầm máu bằng máy cắt siêu âm
Chỉ cột được đưa vào qua lỗ trocar 5 mm ở rốn
Cắt ruột thừa bằng máy cắt siêu âm
Lấy ruột thừa qua trocar âm đạo
Bệnh nhân bắt đầu ăn lại 1 ngày sau khi phẫu thuật và xuất viện sau 3 ngày hậu phẫu không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, sốt, đau vùng chậu, tiểu khó hay các biến chứng khác. Chăm sóc vết mổ ở âm đạo cũng giống như trong các phẫu thuật sản phụ khoa, và kháng sinh dạng viên đạn được nhét vào âm đạo trong vòng 1 tuần. Sau khi xuất hiện 2 tuần, các vết mổ ở bụng và âm đạo lành tốt, và BN cũng không có bất cứ than phiền nào.
Bàn luận
Vấn đề đầu tiên trong phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên đó là hạn chế về không gian thao tác. Vì mục đích cuối cùng của loại phẫu thuật này là vào trong khoang bụng mà không đi xuyên qua các tạng như dạ dày, đại tràng, bàng quang. Thứ hai là việc khâu đóng các lỗ tự nhiên này lại sau khi thao tác trong khoang bụng cũng không được hoàn hảo. Thứ ba là vấn đề về giới tính, loại phẫu thuật này chỉ có thể được thực hiện trên bệnh nhân là nữ và dường như có một sự xâm phạm về trinh tiết của bệnh nhân khi thực hiện phẫu thuật này. Theo một cuộc khảo sát những bệnh nhân nữ được chỉ định phẫu thuật cắt túi mật qua ngả âm đạo thì chỉ có khoảng 38% bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật. Cho nên trước khi thực hiện phẫu thuật, cần phải thông báo, giải thích cho bệnh nhân và phải được họ chấp nhận.
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng là một yếu tố quan trọng. Phẫu thuật viên trong cuộc nghiên cứu này đã thực hiện trên 500 ca phẫu thuật nội soi và hơn 100 ca nội soi đại tràng, và 3 ca phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên ở động vật.
Việc khử trùng dụng cụ cũng là một yếu tố quan trọng. Khử trùng bằng cách kìm hãm vi khuẩn là đạt yêu cầu đối với thủ thuật nội soi thông thường. Tuy nhiên đối với phẫu thuật có đặt các trocar xuyên qua phúc mạc vào khoang bụng, thì việc khử trùng bằng cách diệt khuẩn là cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc khử trùng được thực hiện với ethylene oxide.
Phan Huỳnh Tiến Đạt (Y2009B-ĐHYKPNT)
(Dịch từ PubMed)
(Dịch từ PubMed)
