Giới thiệu
Lạc nội mạc tử cung là một tình trạng bệnh lý phụ khoa dễ nhận ra ở nhóm phụ nữ đang ở tuổi sinh đẻ. Các bài viết về ngoại khoa có trình bày các khía cạnh phụ khoa của bệnh này một cách chi tiết, nhưng các nghiên cứu đã được công bố về những biểu hiện bất ngờ của bệnh, như viêm ruột thừa cấp, lại không được trình bày một cách đầy đủ. Bài trình bày này nhằm mang lại cho các phẫu thuật viên khoa ngoại tổng quát thấy đây là một trường hợp không điển hình và khó khăn trong việc đưa ra chẩn đoán. Vì vậy chẩn đoán xác định chỉ được đưa ra khi có kết quả của giải phẫu bệnh. Chúng tôi báo cáo một ca lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa, bệnh nhân là một phụ nữ người Cáp-ca 25 tuổi, nhập viện vì các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp, được điều trị phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hậu phẫu ổn và bệnh nhân nhanh chóng được xuất viện. Chúng tôi thảo luận về các khía cạnh đặc biệt của viêm ruột thừa cấp do lạc nội mạc tử cung để làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này.
Lạc nội mạc tử cung là sự xuất hiện của các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung ở ngoài khoang trong tử cung. Xuất hiện ở khoảng 4-50% phụ nữ ở tuổi sinh sản và gây ra triệu chứng đau vùng chậu ở khoảng 50% số bệnh nhân này. Các triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của tổn thương. Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa được báo cáo đầu tiên vào năm 1860, cho đến năm 1951 Collins đã tổng hợp được khoảng 150 trường hợp. 4 năm sau đó, có hơn 50.000 ca được xét nghiệm giải phẫu bệnh ruột thừa, và kết quả là có 0.054% có lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa. Các nghiên cứu gần đây, cũng báo cáo về sự xuất hiện của lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa chiếm khoảng 0.8%.
Lạc nội mạc tử cung ở đầu ruột thừa
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, người Cáp-ca, 25 tuổi, nhập viện vì đau ¼ bụng dưới phải 2 ngày, không sốt, nhưng có buồn nôn, nôn ói và chán ăn. Khám lâm sàng, ấn đau điểm McBurney, thành bụng có đề kháng. Bệnh nhân không có tiền căn về bệnh lý phụ khoa. Công thức máu có bạch cầu tăng 12.400/mm3 , tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính là 83%. Tổng phân tích nước tiểu bình thường, test thử thai qua nước tiểu âm tính. Chẩn đoán đặt ra là viêm ruột thừa cấp, chỉ định điều trị là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa. Khi mổ ra thấy ruột thừa sung huyết nhẹ, kích thước khoảng 6.5 x 0.6 cm. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có nhiều nốt nhỏ trong thành ruột thừa. Bản chất là mô tuyến nội mạc tử cung bao quanh bởi mô đệm nội mạc tử cung (hình). Chẩn đoán giải phẫu bệnh là lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa. Hậu phẫu bệnh nhân không còn đau bụng nữa. Sau 5 ngày từ lúc cắt ruột thừa, các thu thập về tiền sử bệnh lý phụ khoa vẫn không có gì bất thường và kết quả siêu âm không thấy có dấu hiệu của lạc nội mạc tử cung.
Nhiều nốt nhỏ ở thành ruột thừa. Các tuyến nội mạc tử cung được bao xung quanh bởi mô đệm nội mạc tử cung
Bàn luận
Lạc nội mạc tử cung là do máu kinh (có lẫn những mảnh nhỏ của nội mạc tử cung bong ra) bị chảy ngược trở lại. Thường nó chảy vào ống dẫn trứng, qua ống dẫn có thể thấm vào khoang bụng, bàng quang, trực tràng, buồng trứng. Những mảnh vụn của nội mạc tử cung cắm vào những nơi này và cứ thế mà phát triển, vì thế gọi là “lạc”. Tình trạng này gặp ở 10% phụ nữ đang có kinh.
Nội mạc tử cung có thể cắm vào những cơ quan khác nhau, khó chẩn đoán chính xác vị trí. Trong y văn, các ca lâm sàng được báo cáo có mô tả rằng lạc nội mạc tử cung có thể ở hầu hết các cơ quan và mô trong cơ thể. Thường thấy ở hệ tiêu hóa, mạc nối, mạc treo, gan, sẹo mổ, và hiếm hơn là ở thận, phổi, hệ thần kinh trung ương. Thú vị ở chỗ là chưa có một ca nào báo cáo về lạc nội mạc tử cung ở lách. Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa mà chúng tôi đang mô tả ở đây thì tỷ lệ của nó khá thấp và chỉ ở khoảng 0.054% đến 0.8%.
Những bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa có thể được chia làm 4 nhóm dựa theo triệu chứng học:
- Những bệnh nhân biểu hiệu tình trạng viêm ruột thừa cấp.
- Những bệnh nhân xuất hiện lồng ruột thừa vào manh tràng.
- Những bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng không điển hình như đau quặn bụng, buồn nôn, đi cầu phân đen.
- Những bệnh nhân không có triệu chứng.
Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra do tắc nghẽn một phần hay toàn bộ lòng ruột thừa bởi u nội mạc tử cung. Một cơ chế giải thích khác là sự xuất huyết nội mạc tử cung vào trong lớp cơ thanh mạc làm cho ruột thừa phù nề, tắc nghẽn và gây viêm. Đau ¼ bụng dưới phải là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, 1/3 số bệnh nhân đó biểu hiện các triệu chứng của viêm ruột thừa điển hình. Xét nghiệm thường quy ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa là công thức máu và tổng phân tích nước tiểu. Công cụ chẩn đoán quan trọng nhất vẫn là thăm khám lâm sàng, mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng phổ biến. Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng rất thường gặp trong viêm ruột thừa cấp, ngoài ra CRP (C-reactive protein) cũng tăng cao biểu hình tình trạng viêm cấp tính. Trên bệnh nhân của chúng tôi, không có sốt nhưng lại có tăng số lượng bạch cầu. CT Scan cho thấy ruột thừa sưng nề, không tăng quang, không viêm.
Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa thường chỉ được chẩn đoán qua giải phẫu bệnh. Những dấu hiệu điển hình là sự xuất hiện của mô tuyến, mô đệm nội mạc tử cung và sự xuất huyết. Khoảng ½ những trường hợp lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa dính với thân ruột thừa, ½ trường hợp lại dính với đầu ruột thừa. Lớp cơ và lớp cơ thanh mạc bị ảnh hưởng chiếm khoảng 2/3 số bệnh nhân, 1/3 còn lại chỉ khu trú ở bề mặt lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc không bị ảnh hưởng, nhưng Langman et al lại tìm thấy rằng lớp dưới niêm mạc lại bị dính vào ở 1/3 trường hợp bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa. Theo hồ sơ của họ thì ổ tập trung nội mạc tử cung thường được tìm thấy ở lớp cơ, thanh mạc và dưới thanh mạc. Không có mối tương quan nào giữa vị trí của ổ tập trung nội mạc tử cung với các triệu chứng của bệnh nhân. Lạc nội mạc tử cung ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thì lại tương đối giống với những trường hợp bệnh lý gây viêm nguyên phát như bệnh Crohn, viêm ruột hay viêm đại tràng do nhiễm trùng hay do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân của chúng tôi được xếp vào dạng điển hình của lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa.
Thương tổn gây ra do lạc nội mạc tử cung
Việc điều trị bao gồm phẫu thuật là chủ yếu, kèm với trị liệu bằng hormon. Hướng điều trị dựa vào tuổi của bệnh nhân và mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng lâm sàng. Việc khảo sát trong lúc phẫu thuật thường mang lại chẩn đoán chính xác, và có thể phát hiện thêm những thương tổn khác do lạc nội mạc tử cung gây ra. Ở bệnh nhân của chúng tôi, việc thăm khám phụ khoa sau mổ không phát hiện thêm những thương tổn nào khác do lạc nội mạc tử cung. Việc điều trị đối với lạc nội mạc tử cung chỉ là bước thứ 2 sau khi đã điều trị viêm ruột thừa.
Tóm tắt
Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa là một trường hợp rất hiếm, và việc chẩn đoán trước mổ là rất khó khăn. Tuy nhiên, bệnh lý này nên được thêm vào chẩn đoán phân biệt của những trường hợp đau bụng cấp, nhất là trên những bệnh nhân nữ đang ở tuổi sinh sản với những triệu chứng của viêm ruột thừa cấp nhưng lại không có bằng chứng nào chứng tỏ là viêm ruột thừa trên các xét nghiệm hình ảnh học. Nội soi là một phương tiện hữu ích cho việc chẩn đoán, và cắt ruột thừa cũng góp phần làm giảm nhẹ các triệu chứng cấp tính.
Phan Huỳnh Tiến Đạt (Y2009B-ĐHYKPNT)
(Dịch từ PubMed)
